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26 de novembro de 2020

Portaria 1702/gm em 17 agosto 2004 | Portaria nº 1.702/gm em 17 de agosto de 2004

Publicado por Governo do Estado de São Paulo (extraído pelo Jusbrasil) - 16 anos atrás

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Cria o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, e dá outras providências Ver tópico (218 documentos)

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da atribuição que lhe confere o inciso II do parágrafo único do artigo 87 da Constituição Federal, e Considerando que o Hospital de Ensino constitui-se num espaço de referência da atenção à saúde para a alta complexidade, a formação de profissionais de saúde e o desenvolvimento tecnológico;

Considerando sua inserção e integração em redes de serviços de atenção à saúde, de acordo com as necessidades da população;

Considerando, ainda, que a Portaria nº 2.262/GM, de 26 de novembro de 2003, instituiu Grupo de Trabalho com a finalidade de proceder à revisão, atualização e reestruturação da atual política para os estabelecimentos sem fins lucrativos de ensino, com capacidade operacional disponível para o Sistema Único de Saúde superior a 500 leitos;

Considerando, finalmente, a necessidade de reorientar e reformular a política para os Hospitais de Ensino no Sistema Único de Saúde, R E S O L V E:

Art. 1º Criar o Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Ver tópico

§ 1º São hospitais de ensino aqueles assim certificados nos termos da Portaria Interministerial nº 1.000/MEC/MS, de 15 de abril de 2004. Ver tópico

§ 2º O programa ora instituído não se aplica aos estabelecimentos de saúde das Instituições Federais de Ensino Superior, já contemplados com o que trata a Portaria Interministerial nº 1.006/MEC/MS, de 27 de maio de 2004. Ver tópico

Art. 2º São ações estratégicas do Programa: Ver tópico

I - definição do perfil assistencial, do papel da instituição e de sua inserção articulada e integrada com a rede de serviços de saúde do SUS; Ver tópico

II - definição do papel da instituição na pesquisa, no desenvolvimento e na avaliação de tecnologias em saúde e de gestão, de acordo com as necessidades do Sistema Único de Saúde; Ver tópico

III - definição do papel dos hospitais de ensino na educação permanente e formação de profissionais de saúde; e Ver tópico

IV - qualificação do processo de gestão hospitalar em função das necessidades e da inserção do hospital na rede regionalizada e hierarquizada de saúde do Sistema Único de Saúde. Ver tópico

Art. 3º Estabelecer que as ações estratégicas de que trata o artigo 2º desta Portaria sejam definidas e especificadas mediante processo de contratualização apoiada no estabelecimento de metas e indicadores de acompanhamento. Ver tópico

§ 1º Entende-se, para fins do caput deste artigo, processo de contratualização como o meio pelo qual as partes, o representante legal do hospital de ensino e o gestor do SUS, estabelecem metas quantitativas e qualitativas do processo de atenção à saúde, de ensino e pesquisa e de gestão hospitalar que deverão ser acompanhadas e atestadas pelo Conselho Gestor da instituição ou pela Comissão Permanente de Acompanhamento de Contratos, Ver tópico

§ 2º O instrumento legal que explicita a pactuação realizada é o Convênio. Ver tópico

§ 3º O Ministério da Saúde acompanhará e avaliará o processo de pactuação e execução do convênio regularmente e a qualquer momento. Ver tópico

§ 4º No processo de contratualização deverão ser observadas as diretrizes constantes no Anexo desta Portaria, que define o Termo de Referência para a Contratualização entre Hospitais de Ensino e Gestores de Saúde. Ver tópico

Art. 6º Os recursos financeiros destinados à implantação do Programa são os seguintes: Ver tópico (1 documento)

I - recursos financeiros alocados contra produção de serviços de média complexidade conforme programação vigente estabelecida pelo gestor do SUS, incluindo aqueles referentes ao impacto da Portaria nº 1.117/GM, de 7 de junho de 2004, e excluindo os procedimentos de média complexidade remunerados por meio do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação - FAEC; Ver tópico

II - fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS; Ver tópico

III - incentivo de Integração ao Sistema Único de Saúde - INTEGRASUS; Ver tópico

IV - outros incentivos financeiros existentes ou que venham a ser criados pelo Ministério da Saúde; Ver tópico

V - recursos financeiros repassados ao estabelecimento de saúde pelas demais esferas de governo; e Ver tópico

VI - recursos de incentivo a contratualização definido pelo Ministério da Saúde. Ver tópico

Art. 7º Os recursos financeiros relacionados ao incentivo à contratualização de que trata o inciso VI do artigo 6º desta Portaria serão repassados ao gestor do SUS. Ver tópico

Art. 8º A alocação dos recursos financeiros relacionados ao incentivo à contratualização de que trata o inciso VI do artigo 6º desta Portaria serão definidos em portaria complementar. Ver tópico

Art. 9º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. Ver tópico

HUMBERTO COSTA

ANEXO

TERMO DE REFERÊNCIA PARA CONTRATUALIZAÇÃO ENTRE HOSPITAIS DE ENSINO E GESTORES DE SAÚDE

O presente Termo de Referência tem por objetivo, no que tange aos estabelecimentos certificados como Hospitais de Ensino, de acordo com o preconizado na Portaria Interministerial nº 1.000/ MEC/MS, de 15 de abril de 2004, instrumentalizar a implementação do processo de reestruturação da Política Nacional de Atenção Hospitalar, permitindo o aprimoramento e a inserção desses estabelecimentos no Sistema Único de Saúde - SUS, da contratação dos serviços de saúde ofertados, de sua respectiva forma de financiamento, bem como dos mecanismos de acompanhamento e avaliação das atividades de atenção, de gestão, de ensino e de pesquisa.

Dessa forma, busca-se redefinir o papel do Hospital de Ensino no sistema municipal ou de referência, de acordo com a abrangência e o perfil dos serviços a serem oferecidos, em função das necessidades de saúde da população, determinando as metas a serem cumpridas; a qualificação da inserção do Hospital de Ensino na rede estadual/municipal de saúde, as definições dos mecanismos de referência e contra-referência com as demais unidades de saúde; a mudança das estratégias de atenção; a humanização da atenção à saúde; a melhoria da qualidade dos serviços prestados à população; a qualificação da gestão hospitalar; e o desenvolvimento das atividades de educação permanente e de pesquisa de interesse do SUS.

A formalização da contratação viabiliza a fixação de metas e indicadores do processo de atenção à saúde, de ensino e pesquisa e de gestão hospitalar que deverão ser acompanhados e atestados por Conselho Gestor ou Comissão Permanente de Acompanhamento de Contratos.

Este Termo de Referência destina-se à descrição das diretrizes gerais que orientarão a relação entre as partes, o gestor do SUS e o representante legal do hospital de ensino, bem como dos serviços e atividades pactuadas e formalizadas por meio de contrato de gestão, plano operativo e de metas que devem contemplar as ações relativas a: atenção à saúde, gestão, educação, pesquisa, avaliação e incorporação tecnológica e financiamento.

O processo de contratualização será acompanhado e o contrato homologado pelo Ministério da Saúde.

I - DIRETRIZES PARA A ESTRATÉGIA DE ATENÇÃO PACTUADAS ENTRE HOSPITAIS DE ENSINO E GESTORES DO SUS Ver tópico

Deve ser pautada pela coerência com as políticas públicas de saúde para o setor hospitalar e princípios e diretrizes do SUS, destacando-se:

a) garantia de acesso aos serviços pactuados e contratados de forma integral e contínua, por meio do estabelecimento de metas quantitativas e qualitativas; Ver tópico

b) inserção dos hospitais de ensino na rede do SUS, com definição clara do perfil assistencial e missão institucional, observando, entre outros, a hierarquização e o sistema de referência e contra-referência, como garantia de acesso à atenção integral à saúde; Ver tópico

c) compromisso em relação aos ajustes necessários no que se refere à oferta e à demanda de serviços do hospital de ensino, dando preferência às ações de média e alta complexidade; Ver tópico

d) redirecionamento das ações de atenção básica ainda realizadas pelos Hospitais de Ensino para a rede básica de saúde loco-regional; Ver tópico

e) organização da atenção orientada pela Política Nacional de Humanização; Ver tópico

f) elaboração conjunta de protocolos clínicos, técnicoassistenciais e operacionais, para integrar e apoiar as diversas ações de saúde desenvolvidas na rede de serviços do SUS; Ver tópico

g) elaboração e adoção pelo hospital de ensino de protocolos técnicos e operacionais internos, em conjunto com a Instituição de Ensino Superior e/ou com o gestor; Ver tópico

h) inserção no sistema de urgência e emergência locoregional, a partir da definição do papel do hospital de ensino no Plano Estadual de Assistência à Urgência; Ver tópico

i) manutenção, sob regulação do gestor do SUS, da totalidade dos serviços contratados, de acordo com as normas operacionais vigentes; Ver tópico

j) a abertura e prestação de novos serviços no âmbito do hospital de ensino envolverão pactuação prévia com os gestores do SUS, de acordo com a abrangência do serviço em questão; Ver tópico

k) constituição de uma rede de cuidados progressivos à saúde, estabelecendo-se relações de cooperação técnica no campo da atenção e da docência, entre os diferentes serviços do SUS, independentemente do nível de complexidade; Ver tópico

l) diversificação das tecnologias de cuidado utilizadas pelo hospital de ensino no processo assistencial, incluindo aquelas centradas no usuário e sua família, que levem à redução do tempo de permanência da internação hospitalar (hospital dia, atenção domiciliar e cirurgia ambulatorial); Ver tópico

m) desenvolvimento de atividades de vigilância epidemiológica, hemovigilância, fármacovigilância e tecnovigilância em saúde; Ver tópico

n) constituição das comissões de ética em pesquisa, de documentação médica e estatística, de óbitos, além de outras comissões necessárias e obrigatórias ao funcionamento de uma instituição hospitalar; Ver tópico

o) mecanismos de relação entre as partes, com a definição e a pactuação das competências dos gestores e do hospital de ensino com relação ao planejamento, organização, controle, avaliação dos serviços pactuados, considerando as especificidades locorregionais do SUS; Ver tópico

p) participação do hospital de ensino nas políticas prioritárias do SUS; e Ver tópico

q) outros pactos que as partes julgarem importantes. Ver tópico

II - GESTÃO HOSPITALAR - Metas Físicas e de Qualidade Apresentar os aspectos centrais da gestão e dos mecanismos de gerenciamento e acompanhamento das metas físicas e de qualidade acordadas entre instituição e gestor, devendo conter: Ver tópico

a) ações adotadas para democratização da gestão, que favoreçam seu aperfeiçoamento e que propiciem transparência, probidade, ética, credibilidade, humanismo, eqüidade e ampliação dos mecanismos de controle social; Ver tópico

b) elaboração do plano diretor de desenvolvimento da gestão, assegurando a participação dos funcionários, docentes e discentes; Ver tópico

c) elaboração de planejamento hospitalar em conjunto com a equipe multiprofissional visando a metas setoriais específicas para cada área de atuação; Ver tópico

d) aplicação de ferramentas gerenciais que induzam a horizontalização da gestão, qualificação gerencial e enfrentamento das questões corporativas, incluindo rotinas técnicas e operacionais, sistema de avaliação de custos, sistema de informação e sistema de avaliação de satisfação do usuário; Ver tópico

e) gestão administrativo-financeira que agregue transparência ao processo gerencial da instituição, inclusive com a abertura de planilhas financeiras e de custos para acompanhamento das partes, garantindo equilíbrio econômico e financeiro do convênio/contrato firmado e regularidade de pagamento integral e a termo da contra-prestação; Ver tópico

f) ações que garantam, ao longo do ano, a continuidade da oferta de serviços de atenção à saúde, independentemente do desenvolvimento das atividades de ensino; Ver tópico

g) garantia da aplicação integral na unidade hospitalar dos recursos financeiros de custeio e de investimento, provenientes do SUS; Ver tópico

h) cronograma de adequação para disponibilização de 100% dos leitos ativos do hospital de ensino público e do total dos grupos de procedimentos praticados para o SUS em até 4 anos; Ver tópico

i) obrigatoriedade dos hospitais de ensino alimentar regularmente os sistemas de informações dos Ministérios da Saúde e da Educação, incluindo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES, o Sistema de Informações Ambulatoriais-SIA, o Sistema de Informações Hospitalares-SIH, o Sistema Integrado de Administração Financeira-SIAFI e outros sistemas de informações que venham a ser implementados no âmbito do Sistema Único de Saúde em substituição ou complementar a estes; Ver tópico

j) definição de investimentos condicionados à aprovação da Comissão Intergestores Bipartite-CIB; Ver tópico

k) estabelecer mecanismos de acompanhamento e avaliação, com definição de indicadores, integrados a instrumento jurídico balizado no equilíbrio de direitos e obrigações entre as partes; e Ver tópico

l) outros pactos que as partes julgarem importantes. Ver tópico

III - FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO Ver tópico

As propostas de formação e educação permanente devem ser coerentes com as orientações expressas nas diretrizes curriculares nacionais aprovadas pelo Conselho Nacional de Educação para as profissões da saúde e na política de educação permanente em saúde aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. Destacam-se os seguintes aspectos:

a) ser integrante do Pólo de Educação Permanente em Saúde da base locorregional e participar das instâncias definidas por este para o enfrentamento dos problemas prioritários no campo da formação; Ver tópico

b) participar da elaboração e implantação da Política de Educação Permanente para profissionais da rede de serviços; Ver tópico

c) desenvolver ações de Educação Permanente para os trabalhadores do hospital de ensino visando ao trabalho multiprofissional, à diminuição da segmentação do trabalho e à implantação do cuidado integral; Ver tópico

d) participar da constituição de equipes de referência matricial para apoiar o trabalho da rede de serviços, de acordo com seu perfil de especialização; Ver tópico

e) apoiar e integrar as iniciativas de desenvolvimento dos profissionais da locorregião na área de urgência e emergência; Ver tópico

f) participar de iniciativas que promovam integração e relações de cooperação técnica entre os diferentes serviços do hospital de ensino e a rede do SUS; Ver tópico

g) contribuir para a formação de profissionais de saúde que contemplem as necessidades do SUS em relação ao atendimento integral, universal e equânime, no âmbito de um sistema regionalizado e hierarquizado de referência e contra-referência, tendo como base o trabalho em equipe multiprofissional e a atenção integral; e   Ver tópico

h) outros pactos que as partes julgarem importantes. Ver tópico

IV - PESQUISA E AVALIAÇÃO TECNOLÓGICA EM SAÚDE Ver tópico

Os hospitais de ensino, pela sua natureza e atuação, assumem um papel estratégico e relevante para o desenvolvimento das pesquisas necessárias para o aprimoramento do SUS e a melhoria da qualidade de vida da população, destacando-se.

a) formulação de projeto institucional para o desenvolvimento de atividades de pesquisa no hospital e/ou na Instituição de Ensino Superior; Ver tópico

b) definição de projetos de pesquisa em parceria com os gestores do SUS; Ver tópico

c) desenvolvimento de tecnologias de saúde e de gestão voltadas para as prioridades do SUS; Ver tópico

d) desenvolvimento de Avaliação de Tecnologia em Saúde-ATS; Ver tópico

e) formulação de diretrizes para incorporação e gestão de tecnologias em saúde (equipamentos, medicamentos, insumos, procedimentos etc.), incluindo critérios e procedimentos para seleção, aquisição e uso de tecnologias em saúde; e Ver tópico

f) outros pactos que as partes julgarem importantes. Ver tópico

V - RECURSOS FINANCEIROS Ver tópico

O convênio deverá explicitar o novo modelo de financiamento e alocação de recursos financeiros para a atenção à saúde, gestão, ensino e educação de pesquisa por meio da orçamentação mista do custeio do hospital de ensino, composta por:

1) Componente com valor fixo mensal:

A referência para composição dos recursos financeiros relacionados ao valor fixo mensal será:

I - recursos financeiros alocados contra produção de serviços de média complexidade conforme programação vigente estabelecida pelo gestor do SUS, incluindo aqueles referentes ao impacto da Portaria nº 1.117/GM, de 7 de junho de 2004, e excluindo os procedimentos de média complexidade remunerados por meio do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação - FAEC; Ver tópico

II - fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa - FIDEPS; Ver tópico

III - incentivo de Integração ao Sistema Único de Saúde - INTEGRASUS; Ver tópico

IV - outros incentivos financeiros existentes ou que venham a ser criados pelo Ministério da Saúde; Ver tópico

V - recursos financeiros repassados ao estabelecimento de saúde pelas demais esferas de governo ; e Ver tópico

VI - recursos de incentivo a contratualização definido pelo Ministério da Saúde. Ver tópico

2) Componente com valor variável conforme cumprimento de metas estabelecidas.

Deverá ser estabelecido o percentual de, no mínimo 10%, do valor de custeio fixo como fator de incentivo ao cumprimento de metas de qualificação das ações e atividades de atenção à saúde, ensino e pesquisa.

Anualmente, e por ocasião da renovação do Plano Operativo, deverá ser revisto o percentual do componente variável da orçamentação global mista, aumentando-a em pelo menos 5% sobre o percentual que incidiu sobre o valor de custeio fixo no período anterior, até o percentual máximo de 50% dos recursos previstos na orçamentação global mista.

3) Componente correspondente à produção de serviços:

Os procedimentos de alta complexidade e estratégicos - FAEC serão custeados de acordo com a apresentação de produção de serviços, com limites físicos e orçamentários definidos.

VI - INSTRUMENTO LEGAL Ver tópico

O instrumento legal que formaliza a pactuação de serviços, ações e atividades, além das responsabilidades e compromissos de ambas as partes, é o convênio.

O convênio deverá trazer a definição do objeto, condições gerais, encargos, recursos financeiros, instrumentos de controle, penalidades, denúncias e o plano operativo, este último como parte integrante, ou ser especificada como parte anexa do documento do convênio. O Plano Operativo deverá especificar as metas físicas e de qualificação para as ações e atividades propostas, bem como indicadores que permitam o seu acompanhamento e avaliação. Deverão estar ainda definidas no Plano Operativo as metas e indicadores propostos pelas políticas prioritárias do Ministério da Saúde, especialmente aquelas relacionadas às políticas de saúde para as áreas de sangue, transplantes, urgência e emergência, AIDS, humanização, saúde da mulher e da criança, terapia intensiva, pesquisa e gestão do trabalho e da educação para o SUS.

O Plano Operativo deverá ainda apresentar o sistema de avaliação de metas, incluindo-se os parâmetros e a valorização adotada com relação ao cumprimento das metas e seu respectivo impacto financeiro.

O Plano Operativo terá validade máxima de 12 (doze) meses.

Deverão respeitar as instâncias de deliberação (Conselhos) e de pactuação intergestores do SUS.

Anexo III Senhor Presidente, Temos a honra de cumprimentá-lo e, na oportunidade, recomendar a V.Exa. a realização de auditoria nos contratos de terceirização vigentes no Conjunto Hospitalar de Sorocaba, especificamente relativo aos anos de 2006, 2007 e 2008. Tal pedido fundamenta-se diante da gravidade de denúncias feitas na oportunidade da visita realizada naquela unidade hospitalar, por membros da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares e em atenção ao Relatório Final da CPI. Desse modo, encaminhamos em anexo as cópias do Sub-Relatório e Relatório Final para o conhecimento de Vossa Excelência.

Sem mais, apresentamos a V.Exa. nossos protestos de elevada estima e distinta consideração.

Deputado WALDIR AGNELLO - Presidente Deputado UEBE REZECK - Vice-Presidente Deputado HAMILTON PEREIRA - Relator Deputado RAUL MARCELO - Sub-Relator Deputado CELSO GIGLIO Deputado MARCOS MARTINS Deputado ANTONIO SALIM CURIATI Deputado VINICIUS CAMARINHA Excelentíssimo Senhor Conselheiro Eduardo Bittencourt Carvalho Presidente do Tribunal de Contas do Estado de São Paulo Av. Rangel Pestana, 315 - Centro - São Paulo/SP  -   CEP  01017-906 Anexo IV Senhor Presidente, Temos a honra de cumprimentá-lo e, na oportunidade, solicitar a V.Exa. seja pautado no Colégio de Líderes e em seguida votado em Plenário, o PEC nº 16/2004 que obriga o Governo do Estado de São Paulo a gastar pelo menos 12% dos impostos e transferências com a saúde; regulamentar sua aplicação em São Paulo.

Sem mais, apresentamos a V.Exa. nossos protestos de elevada estima e distinta consideração.

Deputado WALDIR AGNELLO - Presidente Deputado UEBE REZECK - Vice-Presidente Deputado HAMILTON PEREIRA - Relator Deputado RAUL MARCELO - Sub-Relator Deputado CELSO GIGLIO Deputado MARCOS MARTINS Deputado ANTONIO SALIM CURIATI Deputado VINICIUS CAMARINHA Excelentíssimo Senhor Deputado VAZ DE LIMA Presidente da Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo Anexo V Senhor Procurador, Temos a honra de cumprimentá-lo e, na oportunidade, encaminhar a V.Exa. cópia do Sub-Relatório e Relatório Final da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares, para ciência e adoção de eventuais medidas sob seu âmbito de atuação.

Sem mais, apresentamos a V.Exa. nossos protestos de elevada estima e distinta consideração.

Deputado WALDIR AGNELLO - Presidente Deputado UEBE REZECK - Vice-Presidente Deputado HAMILTON PEREIRA - Relator Deputado RAUL MARCELO - Sub-Relator Deputado CELSO GIGLIO Deputado MARCOS MARTINS Deputado ANTONIO SALIM CURIATI Deputado VINICIUS CAMARINHA Excelentíssimo Senhor Dr

Fernando Grella Vieira

Procurador-Geral de Justiça do estado de são Paulo Rua Riachuelo, 115 - Centro 01007-904   -  São Paulo - SP Anexo VI Senhor Procurador, Temos a honra de cumprimentá-lo e, na oportunidade, encaminhar a V.Exa. cópia do Sub-Relatório e Relatório Final da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares, para ciência e adoção de eventuais medidas sob seu âmbito de atuação.

Sem mais, apresentamos a V.Exa. nossos protestos de elevada estima e distinta consideração.

Deputado WALDIR AGNELLO - Presidente Deputado UEBE REZECK - Vice-Presidente Deputado HAMILTON PEREIRA - Relator Deputado RAUL MARCELO - Sub-Relator Deputado CELSO GIGLIO Deputado MARCOS MARTINS Deputado ANTONIO SALIM CURIATI Deputado VINICIUS CAMARINHA Excelentíssimo Senhor Dr. Antonio Fernando Barros e Silva de Souza Procurador-Geral da República SAF Sul - Quadra 4 - Conjunto C 70050-900 - Brasília - DF Anexo VII MOÇÃO Nº                                              , DE 2008 Esta moção faz parte das conclusões da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares prestados por entes de direito público e privado e hospitais universitários, assim como os efeitos que tal política tem produzido sobre a saúde pública em nosso Estado, desde a promulgação da Emenda Constitucional nº 29, de 2000. A regulamentação da Emenda Constitucional nº 29/2000, será de suma importância, não só para o Estado de São Paulo, mas também para todo o território brasileiro, para definir os parâmetros daquilo que se considera como ações de saúde.

A ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO apela para Excelentíssimo Senhor Presidente da República e para Excelentíssimos Senhores Presidente do Senado Federal e Presidente da Câmara Federal, a fim de que empreendam esforços para que a Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000, que "Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde.", seja regulamentada.

Deputado Hamilton Pereira - PT, Deputado Waldir Agnello - PTB, Deputado Uebe Rezeck - PMDB, Deputado Raul Marcelo - PSOL, Deputado Celso Giglio - PSDB, Deputado Marcos Martins - PT, Deputado Antonio Salim Curiati - PP, Deputado Vinícius Camarinha - PSB Anexo VIII MOÇÃO Nº                                         , DE 2008 Esta moção faz parte das conclusões da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares prestados por entes de direito público e privado e hospitais universitários, assim como os efeitos que tal política tem produzido sobre a saúde pública em nosso Estado, desde a promulgação da Emenda Constitucional nº 29, de 2000. Um dos problemas apontados durante o desenrolar dos trabalhos foi, justamente, a defasagem dos valores constantes da tabela do SUS, se comparados com os valores praticados no mercado da saúde.

A ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO apela para Excelentíssimo Senhor Presidente da República e para Excelentíssimos Senhores Presidente do Senado Federal e Presidente da Câmara Federal, a fim de que empreendam esforços no sentido de reajustar os valores dos procedimentos constantes da tabela do Sistema Único de Saúde, de acordo com aqueles praticados pelo mercado da saúde e também de acordo com a negociação efetuada com os representantes dos profissionais de saúde.

Deputado Hamilton Pereira - PT, Deputado Waldir Agnello - PTB, Deputado Uebe Rezeck - PMDB, Deputado Raul Marcelo - PSOL, Deputado Celso Giglio - PSDB, Deputado Marcos Martins - PT, Deputado Antonio Salim Curiati - PP, Deputado Vinícius Camarinha - PSB

ANEXO IX

MOÇÃO Nº                                          , DE 2008 Esta moção faz parte das conclusões da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares prestados por entes de direito público e privado e hospitais universitários, assim como os efeitos que tal política tem produzido sobre a saúde pública em nosso Estado, desde a promulgação da Emenda Constitucional nº 29, de 2000. Um dos problemas apontados durante o desenrolar dos trabalhos foi, justamente, a defasagem dos valores constantes da tabela do SUS, se comparados com os valores praticados no mercado da saúde. Uma das soluções para o problema é a elaboração e votação de Projeto de Lei que corrija a distorção ocorrida quando da transformação dos valores em URV para real.

A ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO apela para Excelentíssimo Senhor Presidente da República e para Excelentíssimos Senhores Presidente do Senado Federal e Presidente da Câmara Federal, a fim de que empreendam esforços no sentido de elaborar e votar Projeto de Lei visando a reposição da perda ocorrida na tabela do Sistema Único de Saúde, quando de sua conversão para o Real, uma vez que, naquela ocasião, foi utilizada uma URV a menor.

Deputado Hamilton Pereira - PT, Deputado Waldir Agnello - PTB, Deputado Uebe Rezeck - PMDB, Deputado Raul Marcelo - PSOL, Deputado Celso Giglio - PSDB, Deputado Marcos Martins - PT, Deputado Antonio Salim Curiati - PP, Deputado Vinícius Camarinha - PSB

ANEXO X

MOÇÃO Nº                                         , DE 2008 Esta moção faz parte das conclusões da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares prestados por entes de direito público e privado e hospitais universitários, assim como os efeitos que tal política tem produzido sobre a saúde pública em nosso Estado, desde a promulgação da Emenda Constitucional nº 29, de 2000. Um dos problemas apontados durante o desenrolar dos trabalhos foi, justamente, a necessidade de atualização do teto financeiro do SUS para o Estado de São Paulo.

A ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO apela para Excelentíssimo Senhor Presidente da República e para Excelentíssimos Senhores Presidente do Senado Federal e Presidente da Câmara Federal, a fim de que empreendam esforços junto à Comissão de Gestores Tripartite do SUS, bem como junto à Câmara de Compensação dos Procedimentos, dentro do pacto de gestão do SUS, visando a atualização do teto financeiro do SUS para o Estado de São Paulo.

Deputado Hamilton Pereira - PT, Deputado Waldir Agnello - PTB, Deputado Uebe Rezeck - PMDB, Deputado Raul Marcelo - PSOL, Deputado Celso Giglio - PSDB, Deputado Marcos Martins - PT, Deputado Antonio Salim Curiati - PP, Deputado Vinícius Camarinha - PSB

ANEXO XI

MOÇÃO Nº                                         , DE 2008 Esta moção faz parte das conclusões da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares prestados por entes de direito público e privado e hospitais universitários, assim como os efeitos que tal política tem produzido sobre a saúde pública em nosso Estado, desde a promulgação da Emenda Constitucional nº 29, de 2000. A ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO apela para Excelentíssimo Senhor Presidente da República e para Excelentíssimos Senhores Presidente do Senado Federal e Presidente da Câmara Federal, a fim de que empreendam esforços no sentido de, durante o processo de reforma tributária, adotarem fonte específica para o financiamento da saúde.

Deputado Hamilton Pereira - PT, Deputado Waldir Agnello - PTB, Deputado Uebe Rezeck - PMDB, Deputado Raul Marcelo - PSOL, Deputado Celso Giglio - PSDB, Deputado Marcos Martins - PT, Deputado Antonio Salim Curiati - PP, Deputado Vinícius Camarinha - PSB

ANEXO XIII

PROJETO DE LEI Nº                        , DE 2008 Acrescenta dispositivos que especifica ao artigo da Lei 8.356 de 20 de julho de 1993, que criou o Conselho Estadual de Saúde.

A ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO DECRETA:

Artigo 1º- Ficam acrescentados os seguintes dispositivos ao artigo da Lei 8.356 de 20 de julho de 1993, com as seguintes redações: Ver tópico

I - o inciso V: Ver tópico

"V - 2 (dois) Deputados Estaduais."

II - o § 2º, renumerando-se o Parágrafo único como § 1º: Ver tópico

"§ 2º - A Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo, nomeará por maioria absoluta de seus membros, dois deputados indicados pela Comissão de Saúde e Higiene, com mandato de 2 (dois) anos, permitida uma única recondução".

Artigo 2º - Esta lei entra em vigor na data de sua publicação. Ver tópico

JUSTIFICATIVA

Com a finalidade de traçar diretrizes da política estadual de saúde e seu controle nos aspectos econômicos e financeiros, contribuir para a organização do SUS/SP, recomendar a adoção de critérios que garantam qualidade na prestação de serviços de saúde, definir estratégias e mecanismos de coordenação do SUS, em consonância com os órgãos colegiados, além de participar num todo dos trabalhos do Conselho Estadual de Saúde e da necessidade de fiscalização por parte da Assembléia Legislativa se faz necessário a nomeação de dois deputados para comporem o citado Conselho.

É de se ressaltar que o presente Projeto de Lei faz parte das conclusões da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares prestados por entes de direito público e privado e hospitais universitários, assim como os efeitos que tal política tem produzido sobre a saúde pública em nosso Estado desde a promulgação da Emenda Constitucional nº 29, de 2000. Deputado Hamilton Pereira - PT, Deputado Waldir Agnello - PTB, Deputado Uebe Rezeck - PMDB, Deputado Raul Marcelo - PSOL, Deputado Celso Giglio - PSDB, Deputado Marcos Martins - PT, Deputado Antonio Salim Curiati - PP, Deputado Vinícius Camarinha - PSB

ANEXO XIV

Nobre Deputado,

Temos a honra de cumprimentá-lo e, na oportunidade, encaminhar para conhecimento de V.Exa. cópia do SUBRELATÓRIO, bem como, do RELATÓRIO FINAL da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares.

Sem mais, apresentamos a V.Exa. nossos protestos de elevada estima e distinta consideração.

Deputado WALDIR AGNELLO - Presidente Deputado UEBE REZECK - Vice-Presidente Deputado HAMILTON PEREIRA - Relator Deputado RAUL MARCELO - Sub-Relator Deputado CELSO GIGLIO Deputado MARCOS MARTINS Deputado ANTONIO SALIM CURIATI Deputado VINICIUS CAMARINHA Excelentíssimo Senhor

DEPUTADO ADRIANO DIOGO

PRESIDENTE DA COMISSÃO DE SAÚDE E HIGIENE

Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo

ANEXO XV

MOÇÃO Nº                                         , DE 2008 Esta moção faz parte das conclusões da Comissão Parlamentar de Inquérito constituída com a finalidade de apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares prestados por entes de direito público e privado e hospitais universitários, assim como os efeitos que tal política tem produzido sobre a saúde pública em nosso Estado, desde a promulgação da Emenda Constitucional nº 29, de 2000. A forma de pagamento dos Honorários dos Profissionais precisa ser revista. Os honorários dos profissionais da área da saúde são repassados aos hospitais para que estes efetuem o pagamento, e tal procedimento tem ocasionado sérios transtornos posto que a maioria dos hospitais se encontra com problemas financeiros, e tais valores uma vez na conta são destinados para outro fim, restando a dívida para com o profissional.

É neste sentido que propomos a elaboração de uma Lei Federal para que o pagamento dos honorários seja realizado diretamente ao profissional da área da saúde.

A ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO apela para Excelentíssimo Senhor Presidente da República e para Excelentíssimos Senhores Presidente do Senado Federal e Presidente da Câmara Federal, a fim de que empreendam esforços no sentido de elaborar e votar Projeto de Lei dispondo sobre o pagamento dos honorários médicos diretamente aos profissionais da área da saúde.

Deputado Hamilton Pereira - PT, Deputado Waldir Agnello - PTB, Deputado Uebe Rezeck - PMDB, Deputado Raul Marcelo - PSOL, Deputado Celso Giglio - PSDB, Deputado Marcos Martins - PT, Deputado Antonio Salim Curiati - PP, Deputado Vinícius Camarinha - PSB

ANEXO XVI

Ao Excelentíssimo Senhor Presidente da Comissão Parlamentar de Inquérito sobre a Remuneração dos Serviços Médico-Hospitalares, Deputado Waldir Agnello.

                                               O Deputado Estadual Raul Marcelo - PSOL/SP,   Sub-Relator de Organizações Sociais desta Comissão Parlamentar de Inquérito, vem à presença de Vossa Excelência apresentar seu Relatório,   relacionando suas análises, diligências, investigações e conclusões finais, conforme laudas que seguem em anexo, solicitando que seja incluído no Parecer Final do Nobre Relator.

Atenciosamente,

Raul Marcelo

Deputado Estadual Sumário ""

I - Introdução . 51 Trabalhos da Sub-relatoria. 51 Ver tópico

II - Do Histórico das Políticas de Saúde Pública no Brasil 53 Da década de 1960 a 1988. 54 A construção do SUS na década de 1990. 56 Ver tópico

III - A implementação do neoliberalismo no Brasil. 59 Ver tópico

IV - Terceirização dos serviços médicos e Organizações Sociais . 61 Ver tópico

V - Problemas decorrentes da terceirização. 64 Conjunto Hospitalar de Sorocaba . 64 Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER). 65 Ver tópico

VI - Análise das Organizações Sociais. 67 Ver tópico

a) Hospital Estadual Carlos da Silva Lacaz de Francisco  Morato. 68 Ver tópico

b) Hospital Geral de Itaquaquecetuba. 69 Ver tópico

c) Hospital Geral de Itaim Paulista. 70 Ver tópico

d) Hospital Geral de Carapicuíba. 70 Ver tópico

e) Hospital Estadual Mário Covas de Santo André. 71 Ver tópico

f) Hospital Geral do Grajaú Professor Liberato John Alphonse di Dio. 72 Ver tópico

g) Hospital Estadual de Vila Alpina Organização Social Seconci. 73 Falta de transparência no processo investigativo. 74 A política dos contratos de gestão . 75 Questões orçamentárias . 75 Ver tópico

VII - Considerações finais e conclusões . 79 Conclusões do Relatório . 91 Da terceirização. 91 Das OS´s. 91 Ver tópico

I - Introdução Visando esclarecer, estudar e conhecer amplamente a problemática decorrente da terceirização da prestação dos serviços médico-hospitalares, foi apresentado pedido de instalação de Comissão Parlamentar de Inquérito, cuja finalidade seria apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os serviços médico-hospitalares, por meio do Requerimento nº 365, de 2007, sendo constituída pelo Ato nº 122, de 2007, do Presidente da Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo, publicado no Diário Oficial do Estado de 18/09/2007. De acordo com a justificativa à época apresentada, buscava o autor do requerimento, Deputado Salim Curiati, "investigar um dos mais graves problemas de saúde pública de nosso País: a remuneração dos serviços médico-hospitalares prestados por entidades de direito privado e hospitais mantidos pelas universidades públicas". Ver tópico

Ainda, esclareceu o parlamentar que, a partir da década de 1960, a insuficiência da rede estatal de assistência médica induziu o Governo Federal, por intermédio do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), a contratar mediante convênio os serviços de entidades privadas, empresas privadas ou entidades sem fins lucrativos - como as Santas Casas - que, em pouco tempo, passaram a responder por boa parte do atendimento hospitalar efetuado às expensas do Poder Público.

Ressaltou o solicitante que "tal política não foi abandonada pelo SUS, Sistema Único de Saúde, não só porque a rede pública permanecera incipiente, mas também, porque a crescente consciência das limitações da Administração Pública no que concerne a eficiência recomendava o recurso ao ente privado. Além disso, o prestígio que a maioria das Santas Casas e Hospitais Universitários continuavam a gozar perante a opinião pública e os profissionais de Medicina recomendava a continuidade de sua cooperação com o Poder Público".

Surge o problema da remuneração dos serviços, sendo destacado que o investimento em saúde não pode deixar de ser regular e previsível, pois um volume inesperado ou excessivamente baixo de inversões pode redundar em sofrimentos e perdas humanas.

Considerou-se sobre a Emenda Constitucional nº 29, de 2003, promovida pelo Deputado Federal Eduardo Jorge, que obrigava todos os entes da federação a assegurar a provisão de um percentual mínimo de suas receitas tributárias para dispêndios com saúde. Ante este fato seria de se esperar que, ao menos nos últimos anos, a União houvesse iniciado a progressiva recomposição dos valores repassados às entidades conveniadas.

Diante da evidente relação de interesse público do assunto, houve a instalação da Comissão Parlamentar para apurar não só o modo como os repasses são definidos, mas também sua concretização ao longo do tempo e eventuais repercussões na qualidade dos serviços prestados.

Com isto, durante a elaboração do programa de trabalho desta CPI, criou-se a Sub-Relatoria, com o objetivo de analisar os contratos firmados entre o Estado e as Organizações Sociais (OS´s) que administram sob sistemática privada unidades hospitalares que são, em origem, públicas.

Trabalhos da Sub-relatoria.

Para concretização dos trabalhos realizados, foi estabelecida uma análise histórica da questão da saúde no Estado de São Paulo, construída a partir de reuniões com membros do Conselho Nacional de Saúde, do Conselho Estadual de Saúde, médicos sanitaristas e profissionais da saúde.

As deliberações da 13ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em novembro de 2007 em Brasília, também foram levadas em consideração para um maior entendimento das discussões nacionais acerca da saúde.

Buscando dialogar com diferentes setores da saúde, a presente Comissão Parlamentar de Inquérito foi pauta de discussão em reunião da Comissão de Políticas de Saúde do Conselho Estadual de Saúde no dia 06 de novembro de 2007, quando esteve presente este Sub-relator.

Dos treze hospitais gerenciados pelas Organizações Sociais, foram realizadas diligência a sete, sendo que foi priorizada a visita a pelo menos um hospital de cada uma das sete OS's, com exceção dos hospitais administrados pela SPDM (Sociedade Paulista para Desenvolvimento da Medicina), aos quais foi solicitado agendamento, mas sem resposta até o momento. Ainda assim, faz-se necessária a realização de diligência a pelo menos um hospital gerido pela SPDM para que os trabalhos da CPI sejam mais consistentes.

Os hospitais que sofreram diligência foram: Hospital Estadual Carlos da Silva Lacaz de Francisco Morato; Hospital Geral de Itaquaquecetuba; Hospital Geral de Itaim Paulista; Hospital Geral de Carapicuíba; Hospital Estadual Mário Covas de Santo André; Hospital Geral do Grajaú Professor Liberato John Alphonse di Dio; e Hospital Estadual de Vila Alpina.

Foram visitadas também unidades hospitalares do Estado de São Paulo, nas quais se mostrou mais evidente a problemática de terceirização, tendo sido realizados debates e encontros de trabalho com integrantes de movimentos sindicais e trabalhadores de diversas dessas unidades, visando esclarecer o campo de atuação e embasar as investigações que seriam posteriormente feitas.

Os Hospitais visitados durante o processo de investigação foram o Instituto de Infectologia Emílio Ribas, o Hospital Estadual Brigadeiro e o Conjunto Hospitalar de Sorocaba.

Diante de todos esses trabalhos foi possível um melhor entendimento sobre a questão da saúde, tanto em âmbito federal, mas principalmente no âmbito do Estado de São Paulo, o que dá maior respaldo ao conteúdo do presente documento.

II - Do Histórico das Políticas de Saúde Pública no Brasil Para entender o surgimento das Organizações Sociais é necessário uma breve apreciação das mudanças ocorridas no Brasil no último período, com olhar especial sobre os processos pelos quais passou a saúde pública em nosso país. Ver tópico

As políticas de saúde pública no Brasil, assim como as demais políticas sociais, devem ser entendidas sempre dentro de seu contexto histórico e a partir dos determinantes sócio-econômicos de cada momento. Mas de modo geral, a saúde pública brasileira sempre esteve voltada aos interesses do capital, de modo que as políticas públicas aplicadas pelo Estado eram implementadas apenas quando havia algum risco de perdas por parte das elites ou quando podiam favorecer economicamente interesses privados.

        No final do século XIX, com o início do período republicano, o Brasil vivia um quadro caótico do ponto de vista sanitário. Predominavam as doenças infecto-contagiosas e as doenças parasitárias. Nesse momento predominava na economia brasileira o modelo da monocultura exportadora, sendo predominante o cultivo do café.

O quadro abaixo demonstra a evolução das causas de óbito no Rio de Janeiro, então capital do país, na primeira metade do século XX. Observe que no início do século há maior índice de mortes por doenças relacionadas à precariedade de políticas de saúde pública.

Causa de Óbito 1929 1941 1947 Doenças infecciosas e parasitárias 35,4 % 31,3 % 30,5 % Doenças do aparelho cárdio-renal 19,6 % 23,1 % 26,1 % Câncer 2,8 % 3,7 % 4,8 % Tuberculose 21,4 % 17,7 % 20,5 % Quadro 1: importância relativa das causas de óbito no Rio de Janeiro (porcentagem do total de óbitos por ano); Silveira, M. M. -Política Nacional de Saúde Pública - Rio de Janeiro: Revan, 2005, Dentro da estrutura organizativa do Estado surgem os primeiros órgãos responsáveis pela saúde, que apresentavam muitas limitações. Em 1896 o governo republicano cria o Departamento Geral de Saúde Pública, ligado ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores. São criados também o Instituto Soroterápico Federal, no ano de 1900, que dará origem à Fundação Oswaldo Cruz, e o Instituto Butantã em 1901, dois importantes centros de pesquisa que influenciam até hoje a saúde pública brasileira.

As políticas públicas de saúde nesse período se caracterizaram pelo modelo que predominou até meados da década de 1960 - o modelo sanitarista campanhista. Ele se baseava em ações pontuais que contribuíram para o processo de expansão econômica, como o combate às endemias durante a construção de ferrovias e o saneamento das regiões portuárias.

O saneamento dos corredores de exportação do café era necessário para dar continuidade às exportações, pois quando havia suspeita de epidemias, os navios estrangeiros não atracavam nos portos para evitar a contaminação da tripulação. Isso impedia a entrada de capital externo e prejudicava a chegada de imigrantes [1] .

Foram esses os motivos para a reestruturação do Distrito Federal pelo prefeito Pereira Passos, que acabou com as moradias presentes no centro da cidade do Rio de Janeiro que favoreciam a disseminação das doenças infecto-contagiosas e tornou a vacinação obrigatória contra a varíola e febre-amarela, implementadas por Oswaldo Cruz. Diante dessas medidas autoritárias, a população da capital rebelou-se e protagonizou um conflito com o governo que ficou conhecido como Revolta da Vacina, importante episódio na história do modelo sanitarista-campanhista e da saúde pública brasileira.

Embora o Brasil ainda fosse um país predominantemente rural,  nas décadas de 1920 e 1930 teve início um processo mais intenso de industrialização e conseqüente urbanização no país. A crescente importância do setor industrial na economia brasileira também gerou mudanças na organização da saúde pública. A previdência social e a assistência médica passam a ser reivindicações dos trabalhadores da indústria e do setor de serviços. Com a aprovação da Lei Elói Chaves em 1923, início da previdência social no país, foram criadas as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP's), que eram fundos financiados e geridos por trabalhadores e empregadores. No entanto, elas eram restritas às grandes empresas privadas e estatais.

Com o crescimento da indústria, a multiplicação das CAP's, o fim da política do "café com leite" e o início do governo de Getúlio Vargas foram criados, em 1933, os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP's), que substituíram as CAP's. Com os IAP's, o financiamento da previdência social, que antes incluía trabalhadores e empregadores, passou a contar com o governo.

Outra mudança ocorrida na década de 1930 foi a criação do Ministério da Educação e Saúde Pública, do qual fazia parte o Departamento Nacional de Saúde, responsável pelas políticas públicas de saúde. O Departamento Nacional de Saúde era o órgão que prestava os serviços de combate a endemias, formação de técnicos em saúde pública e organização das campanhas sanitárias.

Na década de 1950 a economia passava por um momento em que o saneamento das áreas de circulação e de exportação de mercadorias já não era a preocupação central da elite. Com o setor industrial ocupando a maior parcela da economia, a prioridade, em termos de saúde pública, passou a ser a garantia das condições de exploração contínua do conjunto dos trabalhadores.

Em decorrência dessa mudança sócio-econômica também se deu uma reestruturação da   organização do Estado. Criou-se, em 1953, o Ministério da Saúde, que ainda não possuía como função principal a assistência médica, função essa que cabia à Previdência Social. O Ministério da Saúde ainda tinha como foco as políticas de saúde pública baseadas no modelo sanitarista-campanhista, como o controle das endemias rurais. As alterações no perfil da assistência médica sofrerão uma mudança significativa na década de 1960 com a criação do INPS.

Da década de 1960 a 1988. A década de 1960 foi marcada por um processo que influenciou e desenhou as próximas décadas no Brasil, inclusive na saúde pública, representado pelo golpe de Estado que levou os militares ao governo, chamada ditadura militar.

Também é preciso levar em consideração as transformações ocorridas no contexto internacional. É na década de 1970 que tem início a implementação do neoliberalismo nos países centrais do capitalismo (Inglaterra e Estados Unidos principalmente).

As alterações econômicas e trabalhistas decorrentes das políticas neoliberais geram mudanças na saúde e também na medicina. Afinal, consolida-se na medicina a preponderância do complexo médico-industrial, caracterizado principalmente pela forte incorporação de recursos tecnológicos, com destaque à área de diagnóstico por imagem e, na indústria farmacêutica, pelo modelo hospitalocêntrico (assim considerado o atendimento centrado, majoritariamente, em hospitais) e pela precarização da qualidade de trabalho em saúde.

Até mesmo o médico, que gozava da prerrogativa de ser um profissional liberal, por deter os processos de "produção" de seu trabalho, sofre um processo de proletarização, ao ser obrigado a se submeter aos grandes complexos hospitalares, às indústrias farmacêuticas e aos convênios médicos.

A estabilidade social gerada pelo autoritarismo da ditadura militar, a centralização das funções do Estado e o "milagre econômico" durante esse período geraram condições favoráveis à criação, em 1966, do Instituto Nacional da Previdência Social (INPS). O INPS será peça chave para que se criem condições para o estabelecimento de um novo modelo na saúde pública nacional - o modelo médico-assistencial privatista.

Nesse momento, o Estado garantia assistência médica apenas para os trabalhadores que estavam em dia com a previdência social, ou seja, a saúde era restrita praticamente aos trabalhadores com carteira assinada, ficando excluídos trabalhadores informais e todos os demais setores da sociedade.

O governo federal, por meio do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS/INSS), adota o modelo médico-assistencial privatista, que tem como bases: a expansão da assistência médico-hospitalar; o privilegiamento da pratica médica curativa e individual, em detrimento da saúde pública; a criação de um complexo médico-industrial com auxílio estatal; e a organização da saúde orientada pelo lucro do setor privado.

É na década de 1970 que o setor privado na saúde se estrutura e cresce. Grandes complexos hospitalares privados como os hospitais filantrópicos Sírio-Libanês, Beneficência Portuguesa, etc., são construídos com financiamento da previdência social nessa época. O governo opta por ter o setor privado como grande prestador de serviço de saúde em vez de desenvolver sua próprio estrutura para assistência à saúde, reservando-se apenas ao papel de financiador.

Desse modo, o setor privado tem as condições ideais para crescer: capital fixo subsidiado, reserva de mercado, nenhuma competitividade e, portanto, baixo risco de investimento.

Em 1978 dois importantes fatos acontecem. O primeiro foi a realização da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde ,  realizada em Alma-Ata, Rússia, de onde resulta a Declaração de Alma-Ata, que é o pacto firmado entre diversos países para a promoção de saúde. A estratégia apontada para isso é a implementação de políticas de cuidados primários em saúde. A recomendação de Alma-Ata foi providencial para o governo brasileiro, que passa a oferecer uma assistência de baixo custo e sem incorporação de tecnologia para as populações excluídas da assistência médica previdenciária. A atenção básica não foi utilizada como uma estratégia de estruturação de um sistema de saúde, uma vez que não havia referência a níveis mais complexos de assistência, mas sim como uma forma de economia de recursos e de aliviar as tensões sociais.

Nesse ano também é criado o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) que foi um órgão que perpetuou o modelo médico-assistencial privatista.

No final da década de 1970 o país passava por um momento de abertura do regime militar e início de um movimento por redemocratização. É nesse contexto que surge o movimento da Reforma Sanitária, que foi grande impulsionador das transformações na saúde que ocorreriam na década seguinte.

Constituíam esse movimento setores das universidades - influenciados pelas experiências sanitaristas européias, que se concentravam nos departamentos de medicina preventiva, centros de pesquisa como o Centro Brasileiro de Estudo em Saúde (CEBES) e a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) - movimentos estudantis e populares de saúde, setores da igreja (como as comunidades eclesiais de base) e setores sindicais.

O grande março político do movimento da Reforma Sanitária está expresso no relatório da VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, que teve grande participação de diversos setores da sociedade e que contou com a realização de conferências preparatórias nos municípios e Estados, fatos que não aconteciam nas reuniões anteriores.

Desde a realização da VIII Conferência ficou a saúde considerada e conceituada como um direito que deve ser garantido pelo Estado e que é "o resultado das formas de organização social da produção", bem como a necessidade de organização de um Sistema Único de Saúde. Estas diretrizes foram a base para o texto aprovado na Constituição Federal de 1988. Outros fatores importantes se somaram à reivindicação do movimento da Reforma Sanitária para a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). A profunda crise econômica que o país viveu na década de 1980 e a conseqüente crise da Previdência Social   contribuíram para o enfraquecimento do modelo médico-assistencial privatista.

Também nesse contexto, surge o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), que veio substituir as Ações Integradas de Saúde. Do ponto de vista da estruturação do sistema de saúde, em âmbito federal, estadual e municipal, o SUDS lança o alicerce para o início da construção do SUS em 1988. A construção do SUS na década de 1990. Apesar de aprovada sua criação na Constituição Federal de 1988, o Sistema Único de Saúde (SUS) ainda não havia sido regulamentado e sua forma de organização e funcionamento ainda não estavam definidos. A Constituição apresentou apenas as diretrizes gerais do SUS: universalidade, integralidade, equidade, controle social, descentralização, hierarquização, resolutibilidades.

Em 1990 foram aprovadas no Congresso Nacional a Lei 8.080 e a Lei 8.142 que regulamentaram o funcionamento do SUS. No entanto, alguns pontos sofreram vetos presidenciais, inclusive aquele que dizia sobre o financiamento do Sistema.

Apesar de aprovado um sistema de saúde universal, a indefinição a respeito do financiamento do SUS colocava, na prática, a impossibilidade da construção da sua universalização. Além disso, na Constituição Federal foi aprovada a participação do setor privado na saúde de maneira complementar ao sistema público.

Diante dessas condições constrói-se o que se pode chamar de uma "universalização excludente": uma vez que não foi garantida pelo Estado a estrutura para a construção de uma real universalização do SUS, na prática, foram apenas poucos serviços de saúde que foram universalizados.

Podemos dividir o sistema de saúde em um Sistema Básico, responsável pela vigilância epidemiológica e pela atenção básica à saúde; um sistema de Média Complexidade, em que prevalece a assistência médica e hospitalar; e um sistema de Alta Complexidade, composto por hospitais que desenvolvem os procedimentos mais complexos.

Considerando essa divisão, temos que o Estado hoje é o principal, senão único, responsável pelos sistemas básico e de alta complexidade. Já no setor de média complexidade a participação do setor privado é muito maior, e também é onde as maiores deficiências no sistema público se mostram [2] .

Isso se deve pelo fato de que o sistema básico não é de interesse do setor privado por não ser lucrativo. Somente o Estado tem estrutura para desenvolver as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, de vacinação e de atenção básica, por exemplo. Já o setor de alta complexidade é um setor de muito alto custo, que geraria prejuízos ao setor privado, que se utiliza do sistema público para dar assistência de alta complexidade aos seus clientes No entanto, o sistema de média complexidade é altamente lucrativo para o setor privado, pois é a fatia onde as maiores deficiências no sistema público se mantêm, além de ser o setor em que grandes parcelas da sociedade podem pagar por assistência à saúde.

Basta analisar o montante de recursos gastos com o setor privado, descritos nas tabelas de "Estimativa de gastos com saúde - Brasil 2006":

Estimativa de gastos com saúde - Brasil - 2006 (R$ bi)

Público

Federal

40,78

Estadual

18,69

Municipal

19,44

Total

78,91

Privado

Planos e seguros

44,88

Desembolso direto

16,41

Medicamentos

26,25

Total privado

87,54

Público-privado

Total Brasil

166,45

Fonte: MS-SPO - MS-SOPS - ANS - IBGE-POF. In: Revista RADIS, nº 55, mar. 2007, p. 10. Essa organização do SUS reflete a implementação do modelo neoliberal na economia e na organização do Estado brasileiro durante a década de 1990. O crescimento do setor privado é o principal indício disso. No final dessa década, o neoliberalismo também se faz implementar na saúde.

Em outra tabela, a seguir transcrita, apresenta-se o retrato dos gastos com saúde segundo fontes públicas e privadas por tipo de gasto, no período 2002-2003:

In: Planos de Saúde: nove anos após a lei 9.656/1998, realizado pelo CREMESP e IDEC - São Paulo, 2007. Diante desses dados, observa-se que, mesmo após a Constituição Federal de 1988 garantir a universalidade da assistência à saúde e criar o SUS, o setor privado da saúde teve enorme crescimento. Sua participação atingiu o percentual de 56,16% dos gastos com saúde nos anos de 2002 e 2003 em relação ao total de gastos com saúde no país. Os gastos públicos, que incluem todo atendimento realizado pelo SUS, que deveria ser universal, não ultrapassa os gastos com o setor privado, representando apenas 43,85% dos gastos totais com a saúde. Ver tópico

O grande desafio colocado é como, diante dessa situação, fortalecer o sistema público de atenção à saúde. A resposta está sem dúvida relacionada ao aumento do financiamento da saúde e do SUS. Por isso se faz necessária a regulamentação da Emenda Constitucional 29, cujo projeto de Lei Complementar tramita no Senado, que poderá contribuir para isso.

                   

III - A implementação do neoliberalismo no Brasil. Ver tópico

O capitalismo se apresenta sob um novo aspecto desde a década de 1970:  o neoliberalismo. Em linhas gerais, o neoliberalismo prevê a diminuição das obrigações do Estado para com os setores sociais e sua intervenção no sentido de favorecer e fortalecer o capital financeiro, visando atender às demandas do capital.

Isso se torna claro quando analisamos os gastos da União, acompanhando a progressão dos gastos com as chamadas políticas sociais (saúde, educação, previdência, habitação etc) e com os chamados gastos com a dívida pública.

A maior parte das políticas sociais sofre diminuição percentual em relação ao orçamento total da União (a saúde em 1995 corresponde à 9,57% do orçamento e em 2006 à 6,01%; a educação em 1995 à 6,07% e em 2006 à 2,67%), tendo os encargos com a dívida externa e interna aumentado vertiginosamente, passando de 26 bilhões de reais em 1995 (16% PIB) para 257 bilhões em 2006 (42% PIB).

Seguem abaixo tabelas representando comparativos entre investimentos nas áreas de saúde, saneamento, previdência e outros, nos últimos onze anos:

(*) Encargos Especiais: soma dos gastos em serviço sobre a dívida externa, serviço sobre a dívida interna, transferências e outras despesas financeiras. Até 1999 estava agregado à rubrica de Administração aproximadamente 2%, que mesmo sendo retirado do montante demonstra um aumento de participação dos encargos na aplicação do orçamento.

(**) Previdência Social: até 1999 estavam agregados à assistência social aproximadamente 2%, que, mesmo considerados à parte, a Previdência se manteve estável, com aumento da arrecadação.

(***) Todas as demais despesas do orçamento: 26 itens (Saúde; Educação; Defesa Nacional; Trabalho; Assistência Social; Saneamento; Urbanismo; Habitação; Energia; Agricultura; Comércio e Serviços; Indústria; Segurança; Transporte; Ciência e Tecnologia; Organização Agrária; Gestão Ambiental; Judiciário; Essencial à Justiça; Administração; Legislativo; Relações Exteriores; Direito à Cidadania; Comunicações; Desporto e Lazer; Cultura).

Tabelas extraídas da revista "Execução Orçamentária do Brasil: de FHC a Lula", DS São Paulo, Unafisco Sindical, 2006. Mecanismo criado na década de 1990, e que garante o ajuste fiscal e a manutenção de um superávit primário, destinado ao pagamento dos juros da dívida pública, a Desvinculação das Receitas da União (DRU) retira 20% do orçamento da União para o pagamento de tais tributos, onerando os demais setores do orçamento estatal, principalmente os setores sociais.

Um importante março que sistematiza a forma como se daria a implementação do neoliberalismo no Brasil é o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, formulado por Bresser Pereira, que estava a frente do Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado e foi aprovado em 1995 pelo então presidente da república, Fernando Henrique Cardoso.

De modo geral, o Plano Diretor pregava "(1) o ajustamento fiscal duradouro; (2) reformas econômicas orientadas para o mercado, que, acompanhadas de uma política industrial e tecnológica, garantam a concorrência interna e criem as condições para o enfrentamento da competição internacional; (3) a reforma da previdência social; (4) a inovação dos instrumentos de política social, proporcionando maior abrangência e promovendo melhor qualidade para os serviços sociais; e (5) a reforma do aparelho do Estado, com vistas a aumentar sua 'governança', ou seja, sua capacidade de implementar de forma eficiente políticas públicas".

Ele também definia que o Estado possuía em sua estrutura setores estratégicos e exclusivos, que deveriam ser de controle estatal; setores não exclusivos, que são de dever do Estado mas que podem ser compartilhados com a iniciativa privada; e os setores para produção para o mercado, que deveriam ser privatizados.

Nos setores exclusivos e estratégicos, era necessária a desburocratização na administração, com a implementação de agências reguladoras, órgãos autônomos, de fiscalização e com flexibilidade administrativa. Fato esse que ocorreu com a criação das agências reguladoras (ANVISA, ANS, ANATEL, ANP, dentre outras). Já em relação aos setores voltados para o mercado, como as empresas estatais, grande parte delas foi privatizada por meio do Plano Nacional de Desestatização.

No entanto, os chamados setores "não exclusivos" é o que mais chama a atenção, pois a principal caracterização que Bresser Pereira faz é de que esses setores são de responsabilidade pública mas não necessariamente estatal. Há uma diferenciação entre os conceitos de "público" e "estatal". Com isso, abre-se a possibilidade no plano ideológico e no plano jurídico para o processo de publicização, um processo de transferência das responsabilidades do Estado para o setor privado no que tange às áreas "não exclusivas", que em geral são as áreas sociais.

IV - Terceirização dos serviços médicos e Organizações Sociais O processo de publicização é uma das principais diretrizes neoliberais no que tange à implantação das políticas neoliberais na estrutura do Estado. Uma vez que no âmbito institucional-legal não é possível uma privatização stricto sensu, com transferência de propriedade para o setor privado, há pelo menos a transferência da responsabilidade administrativa, sendo que o financiamento continua sendo público. As principais áreas em que a publicização deve ser adotada, segundo o Plano Diretor, são a saúde, as universidades, as escolas técnicas, centros de pesquisa, bibliotecas e museus. Ver tópico

O instrumento, pelo qual se utilizam os governos para implementar o processo de publicização, surge por meio dessas Organizações Sociais. Segundo o Plano Diretor da Reforma do Estado, "entende-se por 'organizações sociais' as entidades de direito privado que, por iniciativa do Poder Executivo, obtêm autorização legislativa para celebrar contrato de gestão com esse poder, e assim ter direito à dotação orçamentária".

As Organizações Sociais estão regulamentadas pela Lei Federal nº 9.637, de 15 de março de 1998, em conjunto com a aprovação do Plano Nacional de Publicização. No Estado de São Paulo a Lei Complementar nº 846, de 04 de junho de 1998, qualifica as entidades como Organizações Sociais.

Estava criado o arcabouço jurídico necessário para a implementação das OS's e para o avanço do processo de publicização no Brasil. Isto se afirma na medida em que, q uando analisamos o orçamento do Estado destinado à saúde, especificamente em relação à assistência ambulatorial e hospitalar, destaca-se o montante atualmente destinado às Organizações Sociais de Saúde (OSS), que atinge a ordem de grandeza de um bilhão de reais de gasto para o ano de 2008.   O modelo das Organizações Sociais de Saúde também é uma proposta recente e pioneira do Estado de São Paulo para a gestão da saúde, sendo que também por esse motivo os hospitais gestados pelas OS´s mereciam particular investigação por parte desta CPI.

No âmbito federal, a legislação que cuida das Organizações Sociais (Lei nº 9.637, de 15 de março de 1998) sofre questionamento quanto à sua constitucionalidade, por meio de Ação Direta de Inconstitucionalidade proposta em 27/11/1998 (ADIN 1923), pendente de julgamento no Supremo Tribunal Federal.

Essa ação aponta afronta da legislação a artigos constitucionais sobre autoria de legislação sobre licitações (art. 22, inciso XXVII); administração pública (art. 37, incisos II e XXI); competências da União, Estados, Municípios e Congresso Nacional (art. 23 e art. 49); e sobre participação do setor privado na saúde (art. 199), dentre outros. O principal teor do questionamento constitucional refere-se à substituição do Estado, mediante suas responsabilidades, pelo setor privado; em outras palavras, há um questionamento legal sobre a retirada da responsabilidade estatal de sua função administrativa para as áreas de que trata a Lei.

A participação popular é outra diretriz constitucional para a execução das ações e serviços de saúde, sendo conhecida de modo geral como Controle Social, tendo nos Conselhos de Saúde (Nacional, Estaduais e Municipais) os órgãos do controle.

A regulamentação da forma como se aplicaria o Controle Social no SUS foi definida pela Lei Federal nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece duas instâncias de participação da comunidade: as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde.

Sobre os Conselhos de Saúde, sua função é descrita no art. 1º, § 2º:

§ 2º O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo . Ver tópico

Em âmbito nacional há o Conselho Nacional de Saúde e, estadualmente, o Conselho Estadual de Saúde de São Paulo. Em relação às OS´s, ambos têm atualmente posição contrária à sua utilização para a gestão da saúde. Segue a deliberação número 001 de 10 de Março de 2005 do Conselho Nacional de Saúde (íntegra no anexo, documento nº 01):

a) Posicionar-se contrário à terceirização da gerência e da gestão de serviços e de pessoal do setor saúde, assim como, da administração gerenciada de ações e serviços, a exemplo das Organizações Sociais (OS), das Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPs) ou outros mecanismos com objetivo idêntico, e ainda, a toda e qualquer iniciativa que atente contra os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Ver tópico

b) Estabelecer o prazo de 12 (doze) meses, a partir desta data, para que os órgãos de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) adotem medidas para o cumprimento do estabelecido no item a desta Deliberação. Ver tópico

A posição do Conselho Estadual de Saúde de São Paulo é idêntica e ratifica a posição do Conselho Nacional. Tal posicionamento foi aprovado na reunião de número 143 do pleno do Conselho Estadual de Saúde, realizada dia 24 de novembro de 2006 (documento nº 02). Assim sendo, o prazo para que os órgãos de gestão cumprissem tal deliberação expirou no dia 24 de novembro de 2007 e nada foi alterado, sequer justificado por parte da Secretária Estadual de Saúde.

A decisão do Conselho Nacional de Saúde foi baseada em relatório elaborado pelo Grupo de Trabalho do próprio CNS, criado na 138ª Reunião, para embasar parecer sobre as OS´s e sobre as OSCIP´s (Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público), sendo aprovado na 150ª Reunião Ordinária do CNS, em 2005 (documento anexo nº 03).

Abaixo segue tabela presente no relatório que resume os principais pontos que diferenciam a administração direta na saúde (SUS) da administração pelas OS´s.

Síntese do modelo de gestão do SUS e das OS ´ s Sistema Único de Saúde (SUS)

Organizações Sociais (OS)

Gestão Única do Sistema de Saúde em cada esfera de Governo (Gestão do Sistema e da Rede de Ações e Serviços).

Autonomia Administrativa e Financeira de cada OS.

Descentralização da Gestão entre as três esferas de Governo.

Descentralização das Ações e Serviços de Saúde para a Iniciativa Privada e não para os Municípios.

Hierarquização dos Serviços, conforme a complexidade da atenção à saúde Autonomia Gerencial dos Serviços de Cada OS.

Financiamento Solidário entre as três esferas de Governo, conforme o tamanho da população, suas necessidades epidemiológicas e a organização das ações e serviços.

Financiamento definido no orçamento público, para cada OS, conforme a influência política de seus dirigentes, com "contrapartida da entidade" por meio da venda de serviços e doações da comunidade e com reserva de vagas para o setor privado, lucrativo.

Regionalização Inexistente, porque a entidade possui autonomia para aceitar ou não a oferta regional de serviços, já que seu orçamento é estabelecido por uma das esferas de Governo.

Universalidade e Integralidade da Atenção à Saúde Focalização do Estado no atendimento das demandas sociais básicas.

Participação da Comunidade, com a política de saúde definida em Conferências de Saúde.

Inexistente.

Controle Social, com Conselhos de Saúde que acompanham e fiscalizam a implementação da política de saúde e a utilização de seus recursos.

  Inexistente. O Controle Social tal como previsto na Lei 8.142/90 é substituído pelos tradicionais conselhos de administração internos.

(Conselho Nacional de Saúde. As Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público - OSCIP´s como Instrumento  de Gestão Pública na Área de Saúde, 2004).

Entretanto, durante o processo de investigação desta CPI, surge outra importante questão referente à saúde em São Paulo, e que merecerá menção no Sub-relatório: o ostensivo processo de terceirização presente nos hospitais estaduais.

Muitas dessas terceirizações são questionadas quanto à sua necessidade e quanto à sua interferência na qualidade dos serviços médicos prestados. Para além disso, uma parcela dos servidores públicos da saúde estão tendo suas funções e direitos afetados por conta de terceirizações.

V - Problemas decorrentes da terceirização. Ver tópico

Os últimos governos do Estado de São Paulo têm implementado uma política ofensiva de privatização do patrimônio público, um dos pilares para a aplicação do projeto neoliberal no estado. Somando-se o ajuste fiscal para pagamento da dívida pública e o arrocho das políticas sociais temos um tripé que sustenta a política dos governos no último período, caracterizada pela entrega do patrimônio público para o capital privado.

Embora a saúde não possa ser totalmente privatizada, com transferência total de responsabilidades e de patrimônio para o setor privado - pois a Constituição Federal a define como um dever do Estado - há inúmeras formas utilizadas para transferir ao setor privado funções que deveriam ser públicas.

O mais importante processo de transferência de responsabilidades para o setor privado no Estado de São Paulo, no que tange à saúde, é a entrega da gestão de hospitais públicos para as OS´s. Mas o governo estadual tem lançado mão de outra estratégia para entregar as responsabilidades do Estado com saúde para o setor privado: inúmeros hospitais públicos sob administração direta tiveram diversos serviços que exerciam terceirizados. Desde os serviços menos complexos, como segurança e limpeza, até serviços mais complexos, como a radiologia e o atendimento médico, estão sendo prestados por empresas terceirizadas nos hospitais.

Ainda, há a questão trabalhista que não pode ser afastada, na medida em que as questões atinentes à terceirização, dentro das Organizações Sociais, ocasionam graves prejuízos à qualidade do ambiente de trabalho dos funcionários, caracterizados por desvio de função, sobrecarga de serviços e usual assédio moral e alta rotatividade quanto às empresas terceirizadas.

A terceirização também implica um processo de precarização do trabalho, uma vez que as funções desempenhadas por servidores públicos serão desempenhadas por profissionais contratados por empresas privadas, que possuem menos direitos trabalhistas em relação ao funcionário público. A longo prazo isso pode inclusive acarretar diminuição da qualidade do serviço prestado por conta das condições mais precárias sob os quais os funcionários da empresa contratada são obrigados a trabalhar.

As terceirizações também não estão submetidas a algumas regras da administração pública como a lei de licitações, fundamental à transparência dos serviços prestados pelo Estado ou para o Estado.

Essa falta de transparência pode inclusive proporcionar uso indevido dos recursos públicos, que foi o teor de uma série de denúncias recebidas sobre os processos de terceirização nos hospitais da administração direta: superfaturamento de contratos, prestação de serviço aquém do contratado, favorecimento individual, dentre outros.

Abaixo segue relato sobre os hospitais visitados e de onde houve denúncias de problemas decorrentes da terceirização de serviços hospitalares.

Conjunto Hospitalar de Sorocaba A convite dos funcionários do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS), este Sub-relator esteve em visita, em 04/04/2008, conjuntamente com representantes do legislativo local e estadual, dos funcionários e sindicatos e de usuários do sistema de saúde, àquele hospital, verificando que uma série de serviços hospitalares foram terceirizados.

Constatou-se que as áreas de lavanderia, limpeza, segurança, almoxarifado, farmácia central, laboratório, radiologia, neurocirurgia e nefrologia incumbem a empresas terceirizadas mas sob direção do CHS. Já a farmácia de alto-custo e do setor de hemodiálise estão sob condução e responsabilidade de empresas estranhas à direção do hospital - assim, embora lotados no Conjunto Hospitalar de Sorocaba, são vinculados ao Departamento Regional de Saúde.

Por conta dessas terceirizações, alguns problemas estão ocorrendo. Funcionários públicos estão sofrendo desvio de função, pois são realocados após seus setores passarem a ser geridos por empresas privadas. Esse processo acarreta em prejuízo para o Estado, que terá um profissional qualificado desenvolvendo outra função, que geralmente não exige o mesmo nível de qualificação.

Outro grave problema relatado pelos funcionários do CHS é de que alguns funcionários públicos estão exercendo funções que são de responsabilidade das empresas terceirizadas. Essa situação configura-se numa ilegalidade.

Na farmácia de alto-custo, que está em processo de terceirização, outra irregularidade foi constatada. Os funcionários desse setor são os atuais responsáveis pelo treinamento dos funcionários da empresa terceirizada. Isso novamente constitui uma utilização indevida de servidores públicos para atenderem às necessidades de uma empresa privada. Tal situação também nos leva a questionar os motivos da terceirização desse setor, uma vez que a empresa terceirizada deveria apresentar as competências para exercer tal função, não necessitando de treinamento.

As situações verificadas nos outros dois hospitais demonstram, de mesmo modo, que o processo de terceirização ocasiona irregularidades e descasos administrativos com a transparência dos contratos e com a qualidade dos serviços prestados.

Diante do grande volume de denúncias e da gravidade de várias delas, essa situação decorrente das terceirizações necessita de maior investigação posteriormente, uma vez que essa CPI não teve essa investigação como sua questão central.

Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER).

Foi realizada visita no dia 18/12/2007, para tratar da terceirização dos laboratórios, oportunidade em que se constatou, por denúncia feita pelos servidores, questões atinentes às irregularidades conseqüentes da terceirização.

Problemas como perda de qualidade nos exames, burla à legislação de licitações, diferenciação dos valores dos procedimentos realizados, limitações de exames que ultrapassem o limite contratado e o afastamento de funcionários qualificados fizeram parte de denúncias feitas pelo Sindicato dos Trabalhadores Públicos da Saúde no Estado de São Paulo - SindSaúde-SP, cuja íntegra do dossiê está encartada em anexo a este parecer.

O preço padrão estipulado pela Secretaria de Estado da Saúde para a maioria dos exames (presente no termo aditivo e de reti-ratificação aos contratos de gestão entre os hospitais e as empresas prestadoras do serviço de laboratorial) é superior ao custo que os mesmos exames possuíam quando realizados pelo laboratório próprio do IIER (segundo dossiê do SindSaúde-SP, em anexo).

Inclusive, tal documento relata que o questionamento dos motivos da terceirização, por parte de funcionários do Instituto Emílio Ribas, tem provocado situações de assédio moral, uma vez que a empresa administradora coíbe e constrange funcionários que não aceitam as absurdas imposições da empresa.

O laboratório também deixará de ser um local de estágio para os estudantes que freqüentam o Instituto, uma vez que o perfil do IIER é de um hospital de ensino.

Alguns exames realizados pela empresa terceirizada são de resultado duvidoso, pois o local onde são realizados a maioria deles é em Barueri, município da Região Metropolitana de São Paulo. Alguns tipos de exames precisam ser realizados até determinado prazo de tempo sob risco de perda de qualidade ou até mesmo inutilização do exame, segundo consta no dôssie (em anexo) que contém dados técnicos.

Uma questão que também precisa de maior investigação é a denúncia de possíveis relações da empresa que presta o serviço laboratorial para o IIEE e para diversos outros hospitais públicos do estado com fundos internacionais de investimento. Segundo a Constituição Federal é vedada a participação de capital estrangeiro no setor saúde.

As situações relatadas nos demais hospitais que passam por situação semelhante demonstram, de mesmo modo, que o processo de terceirização ocasiona irregularidades e descasos administrativos com a transparência dos contratos e com a qualidade dos serviços prestados. Tanto que a Comissão de Saúde e Higiene desta Assembléia Legislativa manifestou-se, na data de 01/04/2008, contrariamente à terceirização dos serviços laboratoriais do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. O próprio Secretário de Estado da Saúde, Dr. Luiz Roberto Barradas Barata, comparecerá à Casa para prestar esclarecimento à essa Comissão.

Diante dos relatos acima e da quantidade cada vez maior de denúncias acerca dos processos de terceirização nos hospitais do estado, já que o governo adota uma política privatizante, é imperativo que uma investigação mais profunda e focalizada nas questões das terceirizações seja realizada.

VI - Análise das Organizações Sociais. Ver tópico

Buscando conhecer a realidade prática dos contratos de gestão de hospitais, firmados entre o Governo do Estado e diversas Organizações Sociais, foi solicitado ao Plenário da CPI visitas às seguintes unidades hospitalares:

1. Hospital Geral de Itaquaquecetuba;

2. Hospital Geral de Itaim Paulista;

3. Hospital Geral de Itapevi;

4. Hospital Geral de Pedreira;

5. Hospital Estadual de Diadema;

6. Hospital Estadual de Pirajussara;

7. Hospital Estadual Mário Covas de Santo André;

8. Hospital Geral de Guarulhos;

9. Hospital Estadual do Grajaú;

10. Hospital Estadual de Francisco Morato;

11. Hospital Geral de Carapicuíba;

12. Hospital Geral de Vila Alpina;

13. Hospital Geral de Itapecerica da Serra;

Abaixo, segue tabela discriminando, dessa listagem, quais Organizações Sociais estão relacionadas com quais hospitais:

Nome do Hospital Organização Social / Entidade Mantenedora Assinatura do contrato Começo das atividades

Santo André

Fundação do ABC 18/08/2001 27/11/2001

Francisco Morato

Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 02/02/2004 Vila Alpina Serviço Social da Construção Civil - SECONCI 01/10/2001 28/12/2001 Grajaú Associação Congregação Santa Catarina 23/10/1998 11/01/1999 Itaim Paulista Associação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina 26/06/1998 05/08/1998 Itapecerica Serviço Social da Construção Civil - SECONCI 23/10/1998 04/03/1999

Pedreira

Associação Congregação Santa Catarina 16/06/1998 16/12/1999 Carapicuíba Sanatorinhos 21/10/1998 22/03/1999 Pirajussara Sociedade Paulista para Desenvolvimento da Medicina - SPDM 21/10/1998 27/04/1999 Guarulhos Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 16/12/1999 14/04/2000 Itaquaquecetuba Associação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina 16/12/1999 24/03/2000 Itapevi Associação Congregação Santa Catarina 16/10/2000 20/09/2000 Diadema Sociedade Paulista para Desenvolvimento da Medicina - SPDM 24/08/2000 26/10/2000 Fonte: IBANEZ, 2001. In: Estudo Comparativo do Desempenho de Hospitais em Regime de Organização Social, e contratos de gestão publicados no D.O.E.

Destas, foram realizadas diligências pessoais a determinadas unidades, sendo inquiridos seus administradores e responsáveis e analisados documentos, objetivando a verificação fática da realidade da prestação desses serviços, do que se extraíram as considerações que seguem detalhadas.

Em geral, buscou-se analisar a empresa contratada para a gestão e seu quadro de funcionários; o número de leitos programados e os efetivamente ativados, além das especialidades existentes; o sistema adotado para contratação das empresas terceirizadas e quais empresas desta modalidade atuam em cada hospital.

a) Hospital Estadual Carlos da Silva Lacaz de Francisco  Morato. Ver tópico

Unidade visitada em 27 de março de 2008, oportunidade em que se verificou ser a empresa contratada para gestão a Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que assumiu o contrato em 01/01/2008, diante da troca de gestão.

O hospital foi inaugurado no ano de 2004 e seu quadro geral de funcionários não foi obtido, diante da inexistência de adequado controle do setor responsável.

Em números gerais, a unidade hospitalar possui 109 (cento e nove) leitos, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Destes, subdividem-se nas seguintes especialidades existentes: cirúrgica, 38 leitos; clínica, 01 leito; complementar, 49; obstétrica, 15; pediátrica, 06. A relação discriminada se encontra no documento de nº 04. Para realização de contratos com empresas terceirizadas, por autorização da Lei Complementar nº 846, de 1998, a contratação é feita sem processo de licitação, bastando mero protocolo da Secretaria de Estado da Saúde, publicado no Diário Oficial. O documento anexo nº 05 se presta a exemplificar e representar todas as situações assemelhadas, na medida em que este fato se repete nas demais unidades.

A relação de empresas terceirizadas atuando no hospital, de mesmo modo, não foi disponibilizada, o que evidencia desorganização e falta de compromisso com a publicidade e transparência das contas da unidade.

O pronto socorro da unidade é fechado, o que significa que os pacientes que a ele se dirigem deixam de ser atendidos, salvo se forem encaminhados por unidade básica de saúde.

O contrato entabulado entre a Secretaria de Estado da Saúde e a OS ainda não foi publicado pelo Diário Oficial. O anterior contrato, firmado com a anterior organização gestora (OSEC), possuía como valor R$ 2.599.600,00, sendo publicado no D.O.E. em 13/01/2007. Observações e constatações:

Este Hospital sofreu recente troca de gestão. Até o ano de 2007 foi administrado pela Organização Santamarense de Educação e Cultura (OSEC), sendo que nesse ano tal OS declinou dos contratos de gestão que celebrava com a Secretária Estadual de Saúde, a ssumindo a gestão a Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, que já se encontra na gerência do hospital embora o contrato de gestão não tenha sido publicado.

Alegando problemas pela recente troca de gestão, a direção desse hospital não forneceu nenhum dos documentos requisitados por este Sub-relator, dificultando a análise mais detalhada da unidade.

Caracteriza-se por ser um hospital de pequeno porte, voltado para a área cirúrgica, em especial cirurgias de urgência e gravidez de alto risco, cujo pronto socorro adota o sistema de "porta fechada", ou seja, somente atende pacientes encaminhados por outras unidades de saúde.

A região referenciada na qual se inclui o Hospital de Francisco Morato apresenta escassez de outras unidades de atendimento à saúde. O município possui apenas um Pronto Atendimento e toda a região apresenta apenas um hospital, em Franco da Rocha.

Como não há uma rede municipal e estadual de saúde bem estruturada, o paciente que precisa de assistência do Hospital de Francisco Morato encontra dificuldade em acessar seu serviço.

Foi levantado por parte da atual direção do hospital que parte das empresas contratadas para prestar serviço no hospital é de propriedade de professores da UNISA, universidade administrada pela OSEC, antiga OS que administrava o hospital.

b) Hospital Geral de Itaquaquecetuba. Ver tópico

Visita realizada em 28 de março de 2008. A empresa contratada para gestão é a Associação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina, que assumiu já na inauguração do hospital, no ano de 2000. Possui como quadro de funcionários, em 2007, segundo prestação de contas, os seguintes números: colaboradores, 1.327; admitidos, 186; demitidos, 175. O número de leitos programados à disposição para 2008 é de 249, estando todos ativados. As especialidades existentes e o respectivo número de leitos são os seguintes: clínica médica, 40; clínica cirúrgica, 83; clínica obstétrica,  40; clínica pediátrica, 49; psiquiatria, 17; UTI adulto, 10; UTI neonatal, 10 (relação detalhada no documento nº 06).

O método de realização da contratação das empresas terceirizadas, tal como anteriormente apontado, é feito sem licitação.

As empresas terceirizadas que atuam no hospital estão relacionadas no documento de nº 07. Nesta unidade, o pronto socorro é aberto e, portanto, atende pacientes mesmo sem encaminhamento por unidade básica de saúde.

O contrato firmado entre a Organização Social e a Secretaria de Estado da Saúde possui como valor R$ 4.049.376,50, tendo sido publicado em 13/01/2007. Observações e constatações:

O Hospital de Itaquaquecetuba atualmente trabalha sob regime de pronto socorro de porta aberta, ou seja, recebe pacientes no pronto socorro que não necessitam de encaminhamento prévio, alterando sua inicial sistemática, que era regime de porta fechada.

Esta unidade, embora localizada no município de Itaquaquecetuba, está distante menos de 10 km do Hospital Geral de Itaim Paulista, que é administrado pela mesma OS, a Associação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina, o que gera uma administração conjugada entre os dois hospitais.

c) Hospital Geral de Itaim Paulista. Ver tópico

Diligência realizada em 28 de março de 2008, ao que se constatou ser a empresa contratada para gestão a Associação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina, que assumiu já na inauguração do hospital, em 1998. Seu quadro de funcionários em 2007 contabilizava 1.709 colaboradores, 387 admitidos e 294 demitidos, conforme segundo prestação de contas daquele ano.

Possui igual número de leitos programados e ativados: 260, subdivididos nas seguintes especialidades: clínica médica, 62; clínica cirúrgica, 61; clínica pediátrica, 52; clínica obstétrica, 42; clínica psiquiátrica, 17; UTI neonatal, 16 e UTI adulto, 10 leitos (conforme documento nº 08).

Método de realização da contratação das empresas terceirizadas: igual às demais ocorrências analisadas, se faz por protocolo da Secretaria de Saúde, sem processo de licitação.

A descrição das empresas terceirizadas que atuam no hospital, inclusive com valores a elas pagos, faz parte da relação encartada como documento nº 09. Conta com pronto socorro aberto - ou seja, desnecessária prévia consulta em unidades básicas de saúde.

O contrato firmado prevê o importe de R$ 4.964.333,33, sendo publicado no Diário Oficial do Estado em 13/01/2007. Observações e constatações:

A OS que administra o hospital construiu uma casa de parto nas imediações do hospital por iniciativa própria e que, posteriormente, teve o custo de seu funcionamento adicionado à verba repassada pela Secretaria de Saúde por meio dos contratos de gestão.

d) Hospital Geral de Carapicuíba. Ver tópico

Unidade visitada em 31 de março de 2008, quando se constatou ser contratada para gestão a organização social de saúde Sanatorinhos - Ação Comunitária de Saúde, que assumiu já na inauguração do hospital, no ano de 1998. Seu quadro geral de funcionários, no ano de 2008, conta com 1.268 pessoas, para atender aos 250 leitos em funcionamento, número este que representa a integralidade dos programados.

Os leitos se subdividem nas seguintes especialidades: clínica cirúrgica, 34; clínica ginecológica, 14; clínica médica, 40; clínica obstétrica, 34; clínica ortopédica, 23; clínica pediátrica, 32; clínica psiquiátrica, 10; unidade de tratamento Semi-intensivo, 43; UTI: 20 (documento anexo nº 10).

A contratação de empresas terceirizadas, igualmente, se dá sem licitação. A relação completa dessas empresas atuantes no hospital se encontra no documento nº 11. Possui atendimento de pronto socorro sob sistemática fechada; assim, exige prévio encaminhamento por parte de unidade básica de saúde.

O contrato firmado, publicado em 13/01/2007, possui como valor R$ 4.595.392,37. Observações e constatações:

Com a doação de uma fundação alemã, a OS Sanatorinhos construiu um serviço de hemodiálise nas imediações do hospital, cuja verba para custeio passou a provir da Secretaria de Estado da Saúde por meio de contrato de gestão.

O salário mais alto pago a um funcionário (Superintendente) atinge a monta de R$ 24.969,00 por mês. Também outros funcionários administrativos com salários da ordem de R$ 9.000,00, que representam uma grande discrepância em relação aos demais profissionais.

Atua também com regime de pronto socorro de portas fechadas. O encaminhamento de pacientes ao hospital é feito por meio de um mecanismo chamado Plantão Controlador, mecanismo de encaminhamento controlado pelo Departamento Regional de Saúde.

Até o ano de 2007 estava instalada no hospital uma escola de técnicos de enfermagem administrada pela própria OS, que foi então fechada. Em seu lugar serão construídos leitos de obstetrícia.

A Organização Social Sanatorinhos administrou até dezembro de 1995 o Hospital Geral de Itapevi, quando reincidiu tal contrato, tendo assumido a gestão em seu lugar a Associação Congregação Santa Catarina.

e) Hospital Estadual Mário Covas de Santo André. Ver tópico

Diligenciado na data de 01 de abril de 2008. A organização social de saúde contratada para gestão foi a Fundação do ABC, que assumiu já na inauguração do hospital, em 2001. O mais recente contrato com a Secretaria de Saúde foi publicado no Diário Oficial em 30/06/2007 com o valor de R$ 6.696.950,00. O quadro geral de funcionários, em março de 2008, contabiliza 1.268 empregados.

A relação de leitos programados para a unidade representa 343 leitos. Destes, 301 estão ativados, sob as seguintes subdivisões: clínica cirúrgica, 81; clínica médica, 25; clínica de moléstias infecto-contagiosas, 21; clínica obstétrica, 25; clínica psiquiátrica, 21; clínica pediátrica, 25; unidade de tratamento Semi-intensivo, 03; UTI adulto: 20; UTI pediátrica, 07; UTI coronariana, 07; UTI neonatal, 10; berçário médio risco, 20; observação, 18; hospital-dia, 12; quimioterapia, 06 (documento anexo nº 12).

A realização da contratação das empresas terceirizadas, de mesmo modo, se faz sem processo de licitação. Todavia, a relação de empresas terceirizadas não foi fornecida pela unidade, evidenciado falta de transparência na gestão dos valores.

O pronto socorro da unidade segue a sistemática fechada.

Observações e constatações:

Dos hospitais administrados por organizações sociais, o Hospital de Santo André é o maior, tendo sido construído para abrigar 350 leitos - dos quais estão ativados apenas 301. Também, é o único hospital de nível terciário, sendo referência para procedimentos de alta complexidade.

O hospital tem como característica a presença de estudantes de graduação de diferentes cursos da saúde da Faculdade de Medicina do ABC, gerida pela mesma fundação que administra o hospital (Fundação do ABC).

Empresas terceirizadas e contratadas, segundo os critérios da OS´s, devem ter algum vínculo com professores da Faculdade de Medicina do ABC.

O hospital adota regime de pronto socorro de portas fechadas. Maior parte dos pacientes encaminhados tem origem nas Unidades Básicas de Saúde de um dos sete municípios para os quais o hospital é referência, ou são encaminhados pelo Plantão Controlador.

O sistema de referência e contra-referência e o agendamento de pacientes depende muito de mecanismos informais, que são facilitados pelo fato de que muitos membros da administração da OS ou do município já fizeram parte do Conselho Curador da Fundação do ABC ou são professores da Faculdade de Medicina do ABC.

f) Hospital Geral do Grajaú Professor Liberato John Alphonse di Dio. Ver tópico

Visitado em 02 de abril de 2008. A organização social de saúde contratada para a gestão foi a Associação Congregação Santa Catarina, que assumiu em 01/01/2008, em substituição à OSEC. O contrato originário com essa empresa, posteriormente assumido pela atual gestora, possuía o valor de R$ 6.174.913,94, conforme publicação de 13/01/2007. O quadro de funcionários atual não foi disponibilizado pela unidade. Quando da gestão da OSEC, contabilizava 1.247. A relação de leitos programados não foi fornecida pela administração do hospital. Segundo dados da CNES, existem as seguintes especialidades e números de leitos: cirúrgica, 67; clínica, 54; complementar, 37; obstétrica, 24; pediátrica, 70, do que se totalizam 252 leitos, conforme documento nº 13. O meio de contratação de empresas terceirizadas também se faz sem licitação. A relação não foi disponibilizada, em evidente falta de controle e transparência por parte da administração.

O pronto socorro funciona sob sistemática aberta, ou seja, sem exigir prévio encaminhamento de unidades básicas.

Observações e constatações:

O Hospital Geral do Grajaú passou recentemente por troca de gestão, como aconteceu com o Hospital de Francisco Morato, devido à rescisão dos contratos por parte da OSEC.

Há indícios de que o Hospital Geral do Grajaú tem gestão combinada com Hospital Geral de Pedreira, que também é administrado pela Associação Congregação Santa Catarina, que administra outros serviços no município de São Paulo, como os Ambulatórios Médicos (AMAs) e equipes do Programa de Saúde da Família (PSF).

O Hospital passa por reforma do pronto socorro, prevista para encerrar-se ao final deste primeiro semestre de 2008.

g) Hospital Estadual de Vila Alpina Organização Social Seconci. Ver tópico

Diligenciado em 08 de abril de 2008. A organização social de saúde contratada para gestão é a Serviço Social da Construção Civil do Estado de São Paulo - Seconci, que assumiu em 2001, com a inauguração do hospital. O atual contrato firmado com a Secretaria de Saúde, publicado em 01/08/2007, possui como valor R$ 5.134.916,29. Possui como quadro geral de funcionários, atualizado até a data da diligência, 950 pessoas.

Consta como leitos programados 238 unidades. Todavia, estão ativados 194 leitos, que se subdividem nas seguintes especialidades: clínica cirúrgica, 39; clínica médica, 55; clínica obstétrica, 33; clínica pediátrica, 33; UTI, 34 (conforme documento nº 14).

O método de realização da contratação das empresas terceirizadas, igualmente, se dá por mero protocolo na Secretaria de Saúde, sem processo de licitação. A relação das empresas terceirizadas consta do documento nº 15. O pronto socorro da unidade adota a sistemática aberta, pelo que recebe pacientes independentemente de prévio encaminhamento.

Observações e constatações:

Do confronto entre o número de leitos programados e instalados, nota-se que 42 leitos não estão instalados ou funcionando, reduzindo consideravelmente a capacidade de atendimento.

Das cerca de 600 cirurgias realizadas por mês pelo hospital, aproximadamente metade é realizada no Hospital-Dia (cirurgias de pequena complexidade), um quarto se caracteriza por ser de urgência (cardio-vascular e ortopédica) e outro quarto é de cirurgias eletivas (como varizes, hérnias, amídalas e oftalmológicas).

O hospital funciona com a maioria de seus serviços terceirizados ou prestados por empresas contratadas. O setor de ressonância magnética, por exemplo, é completamente terceirizado, sendo que tanto a construção do local quanto a aquisição do equipamento foram realizados pela empresa contratada. Sequer as roupas usadas no hospital são de sua propriedade, pois pertencem à empresa que presta o serviço de fornecimento e de lavagem de rouparia.

O serviço médico também é, em sua maioria, prestado por empresas contratadas. Dos 374 médicos que trabalham no hospital, apenas 50 integram o quadro de funcionários do próprio hospital.

Falta de transparência no processo investigativo.

Durante o processo de investigação realizado por este Deputado, tanto anterior quanto posteriormente à criação da Sub-relatoria de Organizações Sociais, ficou constatada relativa dificuldade na obtenção de determinados documentos e dados relevantes para uma análise mais precisa que poderia contribuir com as investigações.

Em certos requerimentos, enviados à Secretária Estadual de Saúde, parte das respostas se mostrou incompleta ou com dados que não representavam as informações solicitadas.

  No Ofício G.S. nº 5.894/2007, do Gabinete do Secretário de Saúde do Estado, em resposta ao Requerimento de Informação nº 446/2007, de autoria desta Comissão Parlamentar, à solicitação sobre o número de atendimentos realizados pelos hospitais geridos pelas OS´s, discriminadamente nos últimos 12 meses, apenas foi informada a média mensal de atendimentos, considerando um período de 9 meses.

Quanto ao Ofício G.S. nº 5.876/2007, em resposta ao Requerimento de Informação nº 447/2007, de igual autoria, não foi apresentada a discriminação de funcionários concursados e comissionados de todos os hospitais da administração direta estadual, como requerido, e tampouco o número de atendimentos foi discriminado por mês, sendo informada meramente a média mensal. Por fim, a relação de empresas terceirizadas em cada um dos hospitais públicos não foi enviada a esta Comissão Parlamentar.

De sua parte, o Ofício G.S. n.º 5.558/2007, em resposta ao Ofício CPI - RSMH n.º 007/2007, apresenta informações insuficientes em relação à questão sobre como se realiza o investimento do percentual de 12% na saúde, previsto pela Emenda Constitucional nº 29, além de não conter um quadro detalhando dos gastos. A resposta ao item de nº 2 não inclui os valores repassados aos hospitais públicos estaduais, como pedido.

Após a instauração da Sub-relatoria de Organizações Sociais, mesmo com a autorização para a realização das diligências aos treze hospitais geridos pelas OS´s, houve dificuldades que se interpuseram às investigações.

As diligências realizadas - em sete dos treze hospitais relacionados - foram antecedidas por contato prévio estabelecido com as administrações desses hospitais, visando a separação e preparação dos documentos requisitados.

A maior parte das administrações contatadas foi solícita em receber a diligência e em fornecer os documentos e dados requisitados. No entanto, não obtivemos resposta ao contato prévio por parte da direção do Hospital Estadual de Pirajussara, que ignorou a solicitação de agendamento para realização da diligência.

Já em alguns hospitais em que foram realizadas as diligências, não foram disponibilizados os documentos solicitados. Nesses casos, as direções solicitaram prazo para sua preparação e se comprometeram a enviá-los posteriormente, quer por dificuldades técnicas, quer pela evidente falta de controle das informações. Todavia, até a presente data não recebemos respostas dos compromissos assumidos com o Hospital Estadual Carlos da Silva Lacaz de Francisco Morato e o Hospital Geral do Grajaú, além de parte dos documentos que a direção do Hospital Estadual Mario Covas de Santo André ficou encarregada de encaminhar.

Esses casos apenas demonstram a falta de transparência do governo em relação a política das OSs e a blindagem que a Secretária Estadual de Saúde faz em torno das mesmas. Afinal, essa política tem sido amplamente propagandeada como uma grande inovação que supostamente resolveria os problemas da saúde pública no estado.

A Lei Complementar nº 846, de 1998 prevê alguns mecanismos de prestação de contas e de controles externos, como publicação de relatórios de gestão, de prestação de contas e aprovação dos mesmos pelos Conselhos Administrativos de cada hospital e pela Comissão de Avaliação da Execução dos contratos de gestão das OSs. Contudo, a simples análise dos contratos de gestão, dos relatórios de execução ou da prestação de contas não são suficientes para garantir a transparência. Isso porquê tais documentos contêm informações muitas vezes pouco específicas e a composição dos Conselhos de Administração e de acompanhamento da execução do contrato é constituída, em sua maioria, por membros indicados ou pelas próprias Organizações Sociais ou pelo Secretário Estadual de Saúde.

Eis a relação de composição desse Conselho, conforme essa Lei Complementar 846/1998:

Artigo 3º. - O Conselho de Administração deve estar estruturado nos termos do respectivo estatuto, observados, para os fins de atendimento dos requisitos de qualificação, os seguintes critérios básicos: Ver tópico

I - ser composto por: Ver tópico

a) até 55 % (cinqüenta e cinco por cento) no caso de associação civil, de membros eleitos dentre os membros ou os associados; Ver tópico

b) 35% (trinta e cinco por cento) de membros eleitos pelos demais integrantes do Conselho, dentre pessoas de notória capacidade profissional e reconhecida idoneidade moral; Ver tópico

c) 10% (dez por cento) de membros eleitos pelos empregados da entidade; Ver tópico

II - os membros eleitos ou indicados para compor o Conselho que não poderão ser parentes consangüíneos ou afins até o 3º. grau do Governador, Vice-Governador e Secretários de Estado, terão mandato de quatro anos, admitida uma recondução; Ver tópico

III - o primeiro mandato de metade dos membros eleitos ou indicados deve ser de dois anos, segundo critérios estabelecidos no estatuto; Ver tópico

IV - o dirigente máximo da entidade deve participar das reuniões do Conselho, sem direito a voto; Ver tópico

V - o Conselho deve reunir-se ordinariamente, no mínimo, três vezes a cada ano, e extraordinariamente, a qualquer tempo; Ver tópico

VI - os conselheiros não receberão remuneração pelos serviços que, nesta condição, prestarem à organização social, ressalvada a ajuda de custo por reunião da qual participem; e Ver tópico

VII - os conselheiros eleitos ou indicados para integrar a Diretoria da entidade devem renunciar ao assumirem às correspondentes funções executivas. Ver tópico

  Além disso, nenhum dos hospitais que sofreram diligência por esta Comissão Parlamentar de Inquérito possui Conselho Gestor que siga as diretrizes definidas na Lei Federal 8.142/1998, como ocorre em alguns hospitais públicos. Nesse tipo de Conselho, os usuários compõem 50% de suas vagas.

A política dos contratos de gestão Uma das diferenças da gestão por Organizações Sociais em relação à gestão por administração direta é a realização de contratos de gestão para definição de metas, as quais devem ser cumpridas pela contratada. Esse é o principal critério que orienta a atuação da OS na administração do hospital.

O cumprimento das metas é vinculado à remuneração que a OS receberá. Segundo a Lei Complementar nº 846/1998, essa remuneração é proporcional ao percentual das metas que foram cumpridas. Ela segue o padrão definido no Contrato de Gestão padrão, enviado pelo Gabinete do Secretário Estadual de Saúde no Ofício G.S. n.º 5.752/2007, o qual segue em anexo para análise.

Questões orçamentárias A Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), Lei Complementar nº 101, de 2000, fixa limites de gastos com pessoal para os três entes federativos e, dentre estes, para cada um dos Poderes. A repercussão dessa obrigação, sujeita a fortes punições, se deu nos serviços fortemente dependentes do trabalho humano para execução, como é o caso da saúde.

As Organizações   Sociais apareceram, em determinado momento, nesse sentido, como uma manobra para contornar a imposição da lei, pois tecnicamente um contrato firmado não é contabilizado no Orçamento como gastos com pessoal, mas dentro de outro grupo de despesa, denominado "Outras Despesas Correntes", inalterando o índice proposto pela LRF.

No entanto, nosso Estado não sofria com o índice proposto para o Estado de 60% e distanciou-se ainda mais, ao longo da década, desse patamar, evidenciando que os propósitos implícitos com os investimentos nas OS´s divergem da manobra orçamentária supostamente proposta.

Entre os anos de 2000 e 2007, os gastos proporcionais com as Organizações Sociais cresceram 114,14%, saltando de 9,76% para 20,90% dos recursos do Tesouro do Estado com Saúde, enquanto que os gastos com "pessoal e encargos sociais" caíram, proporcionalmente, para índices de 26,08%, saindo do patamar em 2000 de 53,58% para 39,6% em 2007 [3] .

Estes dados mostram o esforço do Governo para distanciar-se dos gastos com a manutenção do funcionalismo público, como exemplificado no gráfico a seguir.

Fonte: SIGEO

Cabe-nos ressaltar que o comportamento relatado no gráfico analisa as decisões de gastos do Governo Estadual sobre os recursos advindos de seus esforços tributários que, como mencionado, são compostos pelo seu Tesouro Estadual, recursos vinculados estaduais e fundos especiais de despesa. A margem legal existente para ampliação dos gastos do Estado de São Paulo permite a implementação de políticas de contratação direta de pessoal, sem intermediação de terceiros ou transferência a particulares de obrigações originariamente estatais.

VII - Considerações finais e conclusões É triste ver que, no Estado de São Paulo, apesar de seus tantos recursos, possuindo o maior orçamento dentre os Estados da Federação, os problemas da saúde da população não são resolvidos e continuam subordinados a uma estrutura de acumulação de riqueza que privilegia o setor privado - enquanto que a população sofre com a precarização no atendimento à saúde. Ver tópico

O governo estadual de São Paulo se propôs, há mais de dez anos, resolver esse problema por meio de uma "solução" administrativa, delegando para o setor privado a administração da saúde. Esse processo teve início em 1998 com a entrega de seis hospitais públicos estaduais recém-finalizados, que tiveram suas construções concluídas meses antes, e se estende até os dias atuais, quando encontramos treze hospitais administrados por Organizações Sociais - todos, destaque-se, edifícios recém-finalizados entregues para a administração privada.

No entanto, o problema da qualidade e precariedade da saúde pública à população do Estado persiste.

A argumentação do governo do Estado e da Secretaria de Estado da Saúde é de que a administração pelas Organizações Sociais é um grande avanço, pois elas tiveram maior produtividade, comparadas à administração pública, com menores custos.

Abaixo seguem alguns dados retirados de estudo realizado em parceria do Ministério da Saúde com o Banco Mundial, datado de 31 de maio de 2005, coordenado por George La Forgia, especialista de saúde do Banco Mundial, e de autoria de Nilson do Rosário Costa e de José Mendes Ribeiro, ambos pesquisadores da FIOCRUZ.

 Esse estudo conclui que as OS´s são alternativa viável para superar os entraves colocados pela rigidez do Estado definida pela Constituição de 1988, pelo crescimento da carga fiscal previdenciária e pela Lei de Responsabilidade Fiscal (Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 - Estudo Comparativo do desempenho de hospitais em regime de organização social, pg. 14).

Os dados dizem respeito a comparação de indicadores hospitalares entre os hospitais geridos por OS´s e pelos da Administração Direta.

Comparação de eficiência técnica dos grupos Caso e Controle   Hospitais OS e da Administração Direta em 2003 (N=22)

Variável de eficiência técnica dos grupos Caso e Controle Média nas OS's Média na Administração Direta Eficiência relativa das OS's Relação alta Total/Total de leitos 60 46 35% Relação altas/Leitos Cirúrgicos 71 44 61,4% Relação altas/Leitos Clínica Médica 86 53 62,3% Relação altas/Leitos Obstétricos (N=20)

96 58 65,5% Relação altas/Leitos Pediátricos (N=21)

66 67 -1%

In: Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 - Estudo Comparativo do desempenho de hospitais em regime de organização social. Ver tópico

Comparação de Eficiência alocativa dos grupos Caso e Controle - hospitais OS´s e da Administração Direta (N=22)

Váriaveis de

Eficiência

Alocativa

Médias nas OS´s (N=12)

Média na Administração Direta (N=10)

Intervalo de Substituição

1,20

3,9

Indice de Giro Geral

5,20

3,3

Taxa de ocupação

80,5

63,2

Intervalo de substituição de cirurgia

2,07

5,04

Tempo Médio de Permanência na Clínica Cirúrgia

4,2

5,4

Tempo Médio de Permanência Geral

4,8

5,9

In: Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 - Estudo Comparativo do desempenho de hospitais em regime de organização social. Ver tópico

Comparação para a Mortalidade Geral e nas principais clínicas em 2003 (N=22)

Variaveis de Qualidade

Média OS´s

Média Administração Direta

Mortalidade geral

3,8

5,3

Mortalidade cirúrgica

2,61

3,6

Mortalidade clínica médica

11,64

11,96

Mortalidade clínica pediátrica

2,80

2,63

In: Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 - Estudo Comparativo do desempenho de hospitais em regime de organização social. Ver tópico

Observa-se que, de fato, para os índices acima analisados, os hospitais geridos pelas OS´s têm média de desempenho um pouco superior aos da administração direta. A questão colocada em torno de tal eficiência é questionável, já que uma simples análise de mortalidade hospitalar é referencial pouco apropriado, haja vista que pode variar de acordo com o perfil de atendimento do hospital e a região onde este está localizado, por exemplo.

Os índices de relação entre número de altas e número de leitos avalia apenas quanto tempo o hospital leva para liberar um paciente, o que também não é necessariamente um bom critério para avaliação hospitalar.

Assim sendo, o relativo melhor desempenho dos hospitais geridos pelas OS´s, quando adotados os critérios acima, deve ser questionado sobre qual o impacto real sobre a saúde da população. Esses dados servem mais para a defesa do modelo das OS´s do que para permitir o melhor atendimento prestado à população.

No entanto, são parte dos índices utilizados para a análise do cumprimento ou não das metas pela Secretaria de Estado da Saúde.

Pode ocorrer inclusive um efeito colateral: para atingir tal desempenho e atingir as metas definidas nos contratos de gestão, a administração por OS´s, que é orientada pela lógica empresarial de produtividade, pode sacrificar a qualidade do atendimento para ter maior rendimento e atingir as metas.

Outra questão a ser analisada é como é feita a fiscalização dos índices alegados pelas OS´s, uma vez que quem aprova os relatórios de execução são os Conselhos Administrativos dos hospitais, cuja composição é majoritariamente composta por membros das OS´s e não necessariamente inclui usuários do hospital.

Os parâmetros utilizados para a comparação de desempenho, que atendem, majoritariamente, à lógica empresarial e de produtividade, são questionáveis como únicos critérios para avaliação de um hospital. Outros indicadores utilizados são o gasto médio mensal dos hospitais; o número de internações, de atendimentos ambulatoriais e de exames realizados; o gasto médio mensal com pessoal; a taxa de ocupação de leitos; taxa de mortalidade geral; tempo médio de permanência nos leitos; intervalo de substituição de pacientes internados. Tais critérios não podem ser adotados como únicos para uma análise hospitalar ou na saúde, pois a assistência à saúde não atende a uma lógica linear ou de produtividade.

De posse dos dados do desempenho das Organizações Sociais, que por esses critérios é superior ao das unidades geridas pela administração direta, uma nova questão se coloca: como as OS´s apresentam maior produtividade dentro dos critérios estabelecidos? O principal motivo para justificar essa diferença é a mudança do regime de trabalho adotado pelas OS´s para contratação de seus funcionários. O regime usado é o da CLT, que dentre todas as diferenças para o Regime Jurídico Único, a principal é a forma de contratação e de demissão, já que esse regime não garante estabilidade.

A gestão por cumprimento de metas, por processos e por produtividade, alguns dos modelos adotados pelas OS´s, gera uma situação instável para o trabalhador por elas contratado, pois caso a meta não seja por ele cumprida, a administração pode demiti-lo sem a necessidade de justificativas.

Essa situação é o maior registro da precarização sofrida pelos trabalhadores dos hospitais administrados pelas OS´s. Assim, a maior produtividade das unidades geridas pelas Organizações Sociais, segundo os critérios adotados pela Secretaria de Saúde para comparação com os da administração pública, se deve principalmente à super-exploração dos trabalhadores da saúde.

Abaixo seguem quadros comparativos das médias de salários dos profissionais que trabalham no setor público e nas OS´s.

Os salários médios dos profissionais que trabalham nos hospitais estaduais e nas OS´s são semelhantes, embora o profissional que trabalha na OS´s seja obrigado, pela precarização dos direitos trabalhista e por não ter estabilidade garantida, a apresentar produtividade maior. Isso fica comprovado quando comparado o número de horas de contratadas (médicas, de enfermagem e de técnicos de enfermagem)   Comparação de eficiência alocativa dos grupos Caso e Controle - hospitais OS´s e da Administração Direta (N=22)

Variáveis de eficiência alocativa

Média OS´s (N=12)

Média Administração Direta (N=10)

Diferença na eficiência alocativa

Horas médicas contratadas (40 horas equivalente

143,8

203,15

(71%)

Horas de enfermagem contratadas (40 horas equivalente)

54,09

40,5

33%

Horas de auxiliares de enfermagem contratadas (40 horas equivalente

234,12

256,81

(92%)

In: Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 - Estudo Comparativo do desempenho de hospitais em regime de organização social. Ver tópico

Alguns dados corroboram essa constatação, especialmente a rotatividade dos profissionais: a relação de trabalhadores demitidos é maior nas OS´s que nos hospitais de administração direta.

Outro processo encontrado durante as diligências adotado para atender a lógica de produtividade das metas é a "quarteirização", a terceirização ou a contratação de empresas por parte das Organizações Sociais. Em todos os hospitais havia pelo menos um dos setores da assistência médica que é prestado por empresas contratadas. Os setores que geralmente são contratados são anestesiologia, neurocirurgia, cardiologia, ortopedia e oftalmologia (como consta na relação de empresas terceirizadas em anexo). Os profissionais contratados muito provavelmente tem remuneração que é inferior a dos trabalhadores contratados pelas OS´s, embora não seja possível comprovar a remuneração de profissionais de empresas privadas.

As terceirizações na administração das OS´s, pela sua amplitude, pelo valor investido e pela precarização do trabalho que delas decorrem merecem por si só uma investigação. Inclusive, de posse de mais dados, a investigação desse processo deve continuar até o último dia de funcionamento da CPI. Os hospitais que não receberam diligência ainda devem ser visitados.

Mesmo sendo as OS´s organizações sem fins lucrativos, por exigência da lei, observamos ainda assim um processo de acumulação de riqueza privado, não por parte da Organização Social em si, mas por meio dos altos rendimentos proporcionados a poucos funcionários, em geral administrativos, remunerações discrepantes com as do setor público.

Além disso, foi constatado durante as diligências que há casos de hospitais em que as empresa contratadas para prestarem serviços são de posse de pessoas vinculadas às OS´s ou professores das instituições de ensino mantidas pelas mesma OS´s.

Diante do exposto, ressalta-se que o melhor desempenho dos hospitais geridos por OS´s pouco significam na prática. No entanto, o processo de precarização do trabalho decorrente das OS´s, o frágil controle do Estado sobre essas entidades e sobre a execução da assistência à saúde, leva-nos a concluir que é necessário um processo de reversão da gestão dos hospitais públicos estaduais atualmente geridos pelas OS´s para a administração direta.

Esse processo poderá ocasionar mais gastos, decorrente da mudança do regime de trabalho e do modelo de gestão, para o qual entende-se que, analisando o orçamento do Estado, há verba para isso, bastando que parte do que é gasto para o pagamento dos juros da dívida seja revertido em gastos com a saúde e fortalecimento de um sistema que seja efetivamente público.

Conclusões do Relatório Da terceirização.

1. Diante da situação do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, também faz-se necessário aprofundar uma investigação sobre a terceirização dos laboratórios, que atinge também outros hospitais no Estado.

2. Em relação ao Conjunto Hospitalar de Sorocaba, diante da gravidade das denúncias feitas na oportunidade da visita realizada, entendemos ser necessário o envio, para o Tribunal de Contas do Estado de São Paulo, de uma recomendação para que realize auditoria nos contratos de terceirização vigentes naquela unidade hospitalar.

3. Por fim, uma análise global das terceirizações que hoje atingem a saúde do Estado de São Paulo, para esse fim não descartamos a necessidade de uma Comissão Parlamentar de Inquérito específica, dado o número de empresas, contratos, trabalhadores e hospitais envolvidos Das OS´s.

1. Diante de todo o exposto, entendemos ser necessário um processo de reversão da gestão por parte das OS´s, por meio de um processo planejado de retorno da administração desses hospitais para a administração direta. Os recursos para tal ação seriam realocados da própria receita destinada às OS´s atualmente, que hoje passa do montante de um bilhão de reais como também da diminuição dos valores enviados pelo Estado de São Paulo ao Governo Federal para remunerar os juros da dívida pública do Estado de São Paulo, que está previsto este ano pelo orçamento aprovado por esta Casa para cerca de 8 bilhões de reais. Uma pequena diminuição nesse valor poderia, não só reverter o processo das OS´s, como melhorar e muito a qualidade da saúde em nosso Estado, me especial a dignidade dos trabalhadores da saúde, contribuindo para o desenvolvimento  econômico e, sobretudo, o social do Estado.

2. Entendemos ser necessário um posicionamento oficial da Secretaria de Estado da Saúde sobre a Resolução do Conselho Estadual de Saúde que deliberou pelo fim da gestão por OS´s e cujo prazo expirou no ano de 2007. 3. Sugerimos que no relatório final constem os futuros levantamentos a serem realizados por este Sub-relator, em continuação da investigação, o que ainda não se realizou pela falta de envio dos documentos que já foram solicitados.

Publicado em 31/07/2008 - DOL - Suplemento [1] BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde - Brasília: CONASS 2007 - CONASS 25 anos.

[2] MENDES, E.V. (org.). Distritos sanitários: a mudança das práticas sanitárias no SUS. São Paulo: Ed. Hucitec, 1993. [3] Integrado pelos recursos próprios do Tesouro Estadual: tributos, recursos vinculados estaduais e fundos especiais de despesa.

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